MDT+PBL聯合Mini-CEX測評法在放射腫瘤學研究生培養中的應用

毛睿才層，葉建蔚，鄭超

（新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

現全國已有64所醫學高校試點施行“四證合一”[1]。該方案對研究生的3培養提出了更高的要求，以培養臨床實踐能力為重點，時間短，任務重，實施過程中存在一定問題。2020年放射腫瘤學第一次被列為臨床二級學科，其專業性強、覆蓋學科廣，我中心作為國家級放射治療規培基地，如何切實提高“四證合一”放射腫瘤專業碩士研究生培養水平是我們亟待解決的問題。本課題把多學科聯合診療模式(multidisciplinary treatment,MDT)和以問題為基礎的教學方法（problem-based learning,PBL）引入臨床教學工作中，考核采用Mini-CEX 測評方法考核評估[2]，調動學生自主學習的積極性 ,培養其終生學習的能力，以滿足當前社會對腫瘤醫學高層次專業人才的需求，旨在探討放射腫瘤治療學研究生培養過程的可操作性和高效性，為進一步提高研究生教育教學質量及改進臨床教學方法提供理論依據。

1 研究對象

選取新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心2017-2019級“四證合一”放射腫瘤專業碩士研究生作為研究對象，隨機分為兩大組，每組20人，共40人。年齡25-28歲，實驗組：男性 4 名，女性 16名，平均（26.38±0.56）歲；對照組：男性 6 名，女性14 名、平均（25.86±0.42）歲；40個學生第一學歷均為本科，無超過兩年工作經驗者。兩組學生在年齡、性別、學歷及臨床工作經驗差異無統計學意義。經每位學生同意后，實驗組采用MDT+PBL教學方法，對照組采用傳統教學法。

2 研究方法

2.1 教學資源

實驗組和對照組均由同一授課團隊進行理論授課，共48學時，每周1次，2個學時，6個月內完成。MDT+PBL組為副主任醫師以上職稱且從事多年臨床帶教的老師擔任PBL導師。教學用書籍為國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規范化培訓規劃教材《腫瘤放射治療學》（第1版）、科學出版社出版的《腫瘤內科診治策略》（第4版）以及NCCN指南、CSCO指南。

2.2 教學方法

2.2.1 實驗組實驗組除了傳統理論授課以外采用MDT聯合PBL的教學方法

首先組織學生觀摩參加我院每周舉行的各系統腫瘤多學科聯合會診，讓學生熟悉MDT的流程，了解MDT是讓各專業臨床醫生和患者都能受益的診療模式。

然后將學生分為2個組，每組10個人，各由一名PBL導師負責，由腫瘤醫學教研室準備案例，每個月共上四次課，完成1個案例，共6個案例。每個案例分為三幕，每周一次，每次2個學時，每次上課先有學生自薦主席和秘書，由主席帶領大家提出問題，秘書記錄分工，學生回去后根據教材、指南等自主學習找出相應的基礎知識和診療方案，包括解剖、影像、病理、診治流程，診斷與鑒別診斷、治療原則及最新進展等，下次上課時由學生根據自己查到的資料和循證醫學證據做成PPT進行匯報。并自主勾畫靶區和危及器官。第四次課以MDT的形式分角色匯演，學生自選演繹角色（患者、家屬、影像放射科醫師、病理診斷科醫師、腫瘤外科醫師、腫瘤內科醫師、放射腫瘤科醫師、介入科醫師、營養科醫師、心理學醫師）。依據PBL案例編寫劇本，自導自演，劇情包括詢問病史、查體、書寫病例、多學科的討論過程以及展現醫患之間溝通的情節。最后由導師進行點評和總結，對學生需要掌握的重點問題和難點問題進行梳理和解答，并詳細點評靶區，使學生充分認識和掌握該疾病的診療規范。除此以外還要小組內成員進行自我點評，反思不足和收獲，小組內成員互相點評，指出他人不足和優點。

2.2.2 對照組

教學方法為每周進行常規理論授課，對規培教材逐章講解，臨床工作中指導學生完成日常詢問病史、查體、書寫病例和靶區勾畫。

2.3 教學評估

2.3.1 考核成績

6個月培訓周期結束后，所有研究生均進行出科測評。內容包含理論知識、臨床思維考核及靶區勾畫三部分，滿分300分。理論知識主要為放射生物學、放射物理學，臨床放射腫瘤學三部分內容，包括單項選擇、簡答與論述三種題型，總分100分；臨床思維考核主要為病例分析，面試的形式回答出初步診斷與需要進行鑒別的診斷、需進一步完善的檢查、治療原則和該病例的治療方案，總分100分；靶區勾畫包括GTV，CTV以及PTV和危及器官的勾畫，分別給出GTV，CTV以及PTV的具體劑量以及危及器官的受量和計劃評價，總分100分。MDT+PBL組與傳統教學組保持考試的同質性，試卷內容、靶區選擇及監考教師均相同。

2.3.2 臨床演練評分表（Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）是美國內科醫學會發展出的一套用來評估受試者臨床勝任力并具有教學功能的測評工具，對受試者的整體臨床表現進行考核評價。Mini-CEX的測評包括 7個項目：醫學面談技巧、體格檢查技巧、人文關懷/專業素養、臨床判斷能力、交流溝通技巧、組織能力和效率、整體臨床勝任力。采用立克特9 級評分：1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優秀[3]。實驗組和對照組同學均接受Mini-CEX 的7項考評。

2.4 統計學分析

統計分析采用SPSS 20.0軟件，實驗組與對照組考核成績采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 考核成績

實驗組和對照組理論成績差異無統計學意義，臨床思維考核和靶區勾畫實驗組成績較高如表1所示。

表1 實驗組與對照組出科測評成績比較（n＝20）（分， ±s）

表1 實驗組與對照組出科測評成績比較（n＝20）（分， ±s）

組別 理論知識 臨床思維考核 靶區勾畫 總分實驗組 88.75±2.07 85.60±3.52 81.78±2.76 259.95±7.96對照組 87.40±2.25 81.35±2.99 76.95±3.80 243.70±5.93 t值 1.97 4.11 6.90 7.32 p 值 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

3.2 Mini-CEX評分情況

實驗組體格檢查技巧和人文關懷/專業素養兩項評分略高于對照組，但差異無統計學意義。其余醫學面談技巧、臨床判斷能力、交流溝通技巧、組織能力和效率、整體臨床勝任力各項評分都高于對照組，差異無統計學意義（p＜0.05）（如表2所示）。

表2 實驗組與對照組Mini-CEX評分結果比較（分， ±s）

表2 實驗組與對照組Mini-CEX評分結果比較（分， ±s）

評價項目 醫學面談技巧 體格檢查技巧 人文關懷專業素養 臨床判斷能力 交流溝通技巧 組織能力和效率 整體臨床勝任力實驗組 7.05±0.89 7.10±0.72 7.05±0.69 7.20±0.69 6.90±0.91 6.65±0.81 7.45±0.68對照組 5.85±0.87 6.75±1.02 6.70±0.73 6.15±0.93 6.05±0.99 5.95±0.76 5.90±0.72 t值 3.943 1.196 1.677 3.367 2.429 2.333 7.815 p 值 p＜0.05 p＞0.05 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

4 討論

放射腫瘤學是近年發展起來的一門集病理學、影像學、解剖學、放射物理學、放射生物學、心理學等多專業為一體的綜合學科[4]，且腫瘤患者及家屬往往存在多種心理和社會問題，需要更多的人文關懷和更強的溝通技巧。在我國的醫學教育本科教育環節中，循環、呼吸、消化等專業知識將安排多數醫學學生系統學習，而腫瘤專業相關知識多滲透到各個專業中進行分散教學[5]。因而，多數研究生或者規范化培訓階段是初始接受腫瘤學的相關知識，往往研究生階段所掌握的醫學基礎、理論知識和臨床真正的醫學實踐活動有機結合的能力不夠，如何將理論知識與臨床技能結合、培養他們的臨床思維能力，是放射腫瘤學“四證合一”研究生規范化培訓的關鍵。

本研究把MDT多學科診療模式帶入教學實踐當中，當成一種教學方法，讓MDT的理念在放射腫瘤學“四證合一”研究生階段深入人心，受益終生，無論畢業后去向是否為腫瘤專科，都有多學科聯合診治腫瘤的概念，并通過MDT討論加深專業知識，增強學科間的合作能力，延長患者的生存期和提高患者的生活質量[6]。這些能力的提升也在之后的Mini-CEX測評中得以體現，實驗組學生的臨床判斷能力、交流溝通技巧，組織能力和效率及整體臨床勝任力方面均優于對照組。

本研究發現學生對上PBL課有濃厚的學習興趣，這種學習方法跟傳統的教學方法很不相同[7]，對每個案例，學生能夠自己查閱文獻，找指南共識，想辦法解決問題，自學能力明顯提高，且所學的知識能夠轉化應用，發展了學生的批判和創新思維能力，獲得了自學能力和終生學習的能力。本研究結果發現Mini-CEX 在臨床培養的評估中簡單可行，評估內容豐富全面[8]。MDT+PBL教學組在出科考核成績、Mini-CEX 測評成績均高于對照組，尤其在整體臨床勝任力上表現明顯。MDT+PBL組分小組團隊學習及分角色模擬階段，有效激發了學生的學習興趣，鍛煉了團隊合作能力，讓學生在多學科討論病情的過程中體會腫瘤綜合治療的概念，包括：局部和全身治療并重的原則、分期治療的原則、個體化治療原則、生存期與生存質量并重的原則、不斷求證更新的原則、成本和效果并重的原則，全程管理的原則。同時也培養了學生自主學習的能力，可充分發揮學生探索知識的積極性和主觀能動性，既培養了臨床思維能力，臨床實踐操作能力，也鍛煉了學生的語言表達能力和有效溝通能力。

腫瘤放射治療學是一門多學科、高技術相結合的新型臨床學科的課程。它實踐性很強，要求學生不僅要掌握一定的理論基礎知識，還要學習臨床操作技能[9]。該研究聯合MDT和PBL的教學方法可以極大的鍛煉學生發現并解決問題的能力及其批判性思維，有利于臨床思維、實踐操作和科研能力的培養。綜上所述，MDT+PBL聯合Mini-CEX的教學模式值得應用推廣，仍需不斷完善，多種教學模式的結合才能滿足當前社會對放射腫瘤專科人才的需求。