綜合護理模式對肝移植病人術后精神癥狀的影響

谷艷梅，張莉莉，郭會敏，席雙梅，金伯旬，劉 薪，武秀連

首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京 100069

肝移植是慢性肝病晚期病人的主要治療方式，實體器官是一種有限的資源，由于潛在的移植受者增多和可用的捐贈器官數量很少，導致病人長時間等待[1]。在長期等待肝源的過程中，精神疾病患病率顯著增高[2-3]，可能對肝移植手術結果及病人的生活質量產生負面影響。隨著手術技術和護理的進步，移植手術病人死亡率有所下降，但移植后病人精神疾病發病率、死亡率和住院時間延長[4-5]。術前病人發生肝性腦病是術后精神異常的重要誘因。另外，移植受體代謝、營養和電解質失衡等不利條件的影響可能使病人更易產生精神癥狀[6]。80%的肝移植后精神障礙在病人術后30 d內發生[7]，包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、躁狂、胡言亂語、自殘傾向甚至自殺等，故護理團隊應在圍術期加強觀察，識別有風險的病人，采取綜合護理干預措施，降低精神障礙發生率。本研究對我院肝移植病人進行回顧性研究，從多個角度評估綜合護理模式的干預效果，以期能減少精神障礙的發生，提高肝移植病人的生存質量。

1 對象與方法

1.1 研 究 對 象 抽 取2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日在我院肝膽外科實施肝移植手術的447 例病人為研究對象，根據術后護理方式分為對照組（常規護理模式）和觀察組（綜合護理模式）。對照組共275 例病人，其中男133 例，女142 例；年齡39～65（50.86±6.39）歲；術前診斷：乙型肝炎后肝硬化134 例，丙型肝炎后肝硬化失代償54 例，原發性肝癌33 例，重癥肝炎急性肝衰竭19 例，原發性膽汁性肝硬化16 例，肝門部膽管癌10 例，Wilson 病7 例，先天性膽道閉鎖2 例。觀察組共172 例 病 人，其 中 男80 例，女92 例；年 齡40～66（49.27±6.15）歲；術前診斷：乙型肝炎后肝硬化87 例，丙型肝炎后肝硬化失代償36 例，原發性肝癌22 例，重癥肝炎急性肝衰竭10 例，原發性膽汁性肝硬化9 例，肝門部膽管癌4 例，Wilson 病3 例，先天性膽道閉鎖1 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組術后免疫抑制方案均為環孢素A/普樂可復、霉酚酸酯聯合糖皮質激素，同時配合抗感染、護肝等支持治療。納入標準：①入組病人均符合肝移植適應證；②術前病人均無精神疾病病史，無思維、感知、行為障礙、情感倒錯等表現。排除標準：①合并導致精神障礙的其他疾病者；②移植術后生命體征不平穩、全身情況差或存在意識障礙者。

1.2 方法

1.2.1 護理干預

1.2.1.1 對照組 采用常規護理干預模式。術前建立良好的護患關系，消除病人抵觸和緊張情緒；了解病人的疾病史和用藥史，文化程度、家庭及社會支持情況，評估病人對移植手術的認識程度、手術心理準備等，制定針對性的護理方案，完善術前肝功能、凝血指標等檢查，糾正低蛋白血癥、電解質紊亂等，為手術做準備。術中嚴格監測生命體征，注意手術時間及術中出血量等指標。術后返回病房后施行嚴密監護措施，觀察麻醉記錄中病人麻醉清醒時間，加強護患溝通的頻率和質量，幫助病人適應移植后病房環境、疏導術后緊張、消極等不良情緒，鼓勵病人增強自信心，加強病人的配合度；篩查具有早期精神障礙傾向的病人，及時向主管醫生匯報。

1.2.1.2 觀察組 采用綜合護理模式。在常規護理的基礎上，加強病人術前和術后的生活護理、心理支持以及安全護理。①生活護理：病人移植術前因疾病原因可能存在營養不良、生活自理能力減退、進食困難等情況，低蛋白水平導致全身水腫；術后病人處于制動狀態，長時間臥床可能導致皮膚壓瘡等，護理人員需注意病人的營養支持，注重飲食營養配比，指導病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食，遵循少食多餐原則；協助病人做好個人清潔衛生工作；勤翻身，保持床面整潔。②心理支持：病人術后實施保護性隔離措施，護理人員與病人接觸時間最長，是病人術后情感支持的主要來源，病人對護理人員產生強烈依賴。護理人員對病人的特殊言行應有正確的理解和認知，適時表達共情，護患交流以鼓勵、安慰和疏導為主，對病人產生積極的暗示作用，必要時給予音樂療法轉移注意力，鼓勵病人傾訴，及時告知家屬病人病情，做好溝通、解釋工作；協助病人制定術后康復計劃，鼓勵病人接受親友和社會的幫助，保持良好的情緒。③安全護理：術后將病人病床四周豎起床檔，鋪好軟墊，必要時給予約束帶固定，妥善保管銳器、體溫表、繃帶等易使病人受傷的物品，防止墜床、精神障礙時自殘、傷人或者自殺等行為。

1.2.2 觀察指標 ①術后精神障礙發生率。診斷標準：移植術后1 周內神經精神系統檢查出現焦慮、睡眠障礙、譫妄型精神障礙、神經衰弱綜合征、幻覺、緘默閉鎖及癲癇，或神經過敏、伴有恐懼和抑郁、坐立不安及煩躁、心悸、入睡困難、早醒、睡眠不穩及多夢，或急性精神混亂狀態、失去定向力、言語錯亂、躁狂、幻聽、幻視、視物變形、妄想及失語癡呆等。②護理前后譫妄狀態。采用簡體中文版護理譫妄篩查表（Nu-DESC）[8]進行評定。Nu-DESC 包括定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺和精神運動性遲緩5 個項目，每項根據病人癥狀嚴重程度賦值，0 分代表無癥狀，1 分為輕度，2 分為中重度，總分為全部項目得分總和。③護理前后焦慮和抑郁情況。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]進行評估，HAMD 評 分8～17 分 為 可 能 抑 郁，18～24 分 為 中 度 抑郁，≥25 分為重度抑郁，病人主要表現為睡眠障礙、認知障礙、對事物反應遲滯；HAMA 8～14 分為可能焦慮，15～21 分為中度焦慮，≥22 分為重度焦慮，主要表現為持續精神緊張或發作性驚恐狀態。④術后精神障礙影響因素相關指標。包括術后血氨、血清總膽紅素、血肌酐、術后感染發生率、術后機械通氣時間以及疼痛持續時間等指標。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；非正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后不同時間精神障礙發生率比較（見表1）

2.2 兩組病人護理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD評分比較（見表2）

表2 兩組病人護理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人護理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數172 275 HAMA 評 分HAMD 評 分護理前00 Nu-DESC 評分護理后1.26±0.15 4.27±0.34-6.792<0.001護理前6.28±1.35 6.33±1.41-0.385 0.663護理后8.02±1.74 12.17±2.51-7.725<0.001護理前6.45±1.29 6.78±1.27-0.902 0.114護理后9.16±1.37 14.42±2.02-10.583<0.001

2.3 兩組病人血氨、總膽紅素、血肌酐、機械通氣時 間、疼痛持續時間、術后感染情況比較（見表3）

表3 兩組病人血氨、總膽紅素、血肌酐、機械通氣時間、疼痛持續時間、術后感染情況比較

3 討論

術后精神障礙通常指術后大腦功能活動出現紊亂狀態，認知、情感、行為和意志等不同程度受損，而在術前并無精神障礙癥狀[10]。肝移植病人術后精神異常是多種因素聯合作用的結果[11]。一項薈萃分析結果顯示，59 個國家的65 萬例移植病人中，17.6%病人在移植術后12個月內經歷精神障礙；38個國家的45萬例移植病人中，有29.2%經歷過至少1 次精神障礙發作[12]。本研究移植后精神障礙發生率遠低于該研究。肝移植術后精神障礙常在術后早期發生，尤以術后24 h 內精神異常發生率最高，可能與移植術后鈣調神經磷酸酶抑制劑（CNI）導致的神經毒性密切相關，病人臨床表現可從抽搐、頭痛、視覺障礙發展到精神狀態改變[13]。此外，移植后癲癇發作也常由神經毒性引起，其發病也與血清CNI 水平高有關[14]，提示醫護人員應注意觀察肝移植病人術后早期精神異常癥狀，盡早識別并分析精神障礙的原因，采取相應的干預措施，給予針對性治療及護理，以改善病人精神障礙癥狀，提高移植成功率，提升病人生存質量。

近年來，綜合護理理念越來越多地應用于臨床護理中，包括各種外科手術圍術期病人、伴有多種合并癥的急慢性疾病病人等，并取得良好的護理效果[15]。本研究顯示，肝移植術后采取綜合護理能有效降低精神障礙發生率，對改善病人肝移植術后精神狀況有積極影響。此外，綜合護理能夠改善術后血氨、總膽紅素、血肌酐、術后感染發生率等相關指標，改善病人Nu-DESC、焦慮、抑郁評分，提高肝移植病人的生存質量。綜合護理強調除藥物治療及常規護理外，生活護理、心理支持以及安全照護在疾病中的重要性[16]。多項研究證實，建立良好的護患關系、加強與病人的溝通和心理疏導對病人的預后產生正性效果[17-19]，護理人員溫和的態度、輕柔的話語、對病人的健康宣教以及個性化的護理方案等均能消除病人在醫院治療過程的緊張、焦慮以及對診療過程的猜疑，診治全程表現放松和信任，有利于手術的順利進行和術后的恢復，改善預后結局[20]。國內多項研究表明，綜合護理干預有助于提高病人對于疾病的認知，通過心理關懷、安全照護等能夠使病人情緒趨于平穩和愉快[21-23]。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性。首先，研究報告的精神障礙病人是由臨床醫生確定和報告的，可能遺漏了一些未經治療自行緩解的發作性精神障礙；其次，對照組病人可能與觀察組病人有共同的特征和暴露史，可能存在混雜因素，需要在進一步的前瞻性、隨機對照研究中進行驗證。

4 小結

采用綜合護理模式對肝移植術后病人進行護理干預，能有效降低術后精神障礙的發生率，同時改善術后血氨、總膽紅素、血肌酐水平及術后感染發生率等精神障礙相關的因素，改善病人Nu-DESC 評分、焦慮和抑郁評分，提高肝移植病人的生存質量。