腹腔鏡脾切除聯(lián)合完全腹腔斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓療效觀察

譚磊

（河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院普外科 安陽(yáng) 455000）

門靜脈高壓癥（PHT）為肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)壓力升高、門靜脈血循環(huán)障礙、門靜脈血流量增加等，具有病情進(jìn)展迅猛、出血量大的特點(diǎn)，首次出血病死率超過(guò)25%[1]。斷流術(shù)是治療肝硬化PHT 的主要方法[2]，而開(kāi)腹為其常用手段，但因創(chuàng)傷較大、失血量較多，易引起多種并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。隨著微創(chuàng)外科理念發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡脾切除術(shù)逐漸得到臨床關(guān)注。基于此，本研究選取肝硬化PHT 患者為研究對(duì)象，旨在分析腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2016年3月至2019年12月收治的96例肝硬化PHT 患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組女21例，男27例；年齡39～52歲，平均（45.73±2.84）歲；Child-Puch 分級(jí)：A 級(jí)30例，B 級(jí)18例；靜脈曲張程度：Ⅱ度9例，Ⅲ度39例；是否出血史：是29例，否19例；肝硬化原因：乙肝28例，酒精6例，丙肝8例，自身免疫4例，其他2例；食管胃底靜脈曲張程度：輕度12例，中度23例，重度13例。觀察組女19例，男29例；年齡39～52歲，平均（46.02±2.53）歲；Child-Puch 分級(jí)：A 級(jí)28例，B 級(jí)20例；靜脈曲張程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度37例；是否出血史：是30例，否18例；肝硬化原因：乙肝31例，酒精4例，丙肝6例，自身免疫5例，其他2例；食管胃底靜脈曲張程度：輕度13例，中度25例，重度10例。兩組一般資料（性別、Child-Puch 分級(jí)、年齡、靜脈曲張程度、出血史、肝硬化原因、食管胃底靜脈曲張程度）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：KY2019-07-003）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)臨床診斷為脾功能亢進(jìn)、脾大；脾最大徑＞22 cm 或下緣超過(guò)腹正中線、臍水平線；胃鏡檢查證實(shí)食管下段胃底Ⅲ度靜脈曲張或Ⅱ度靜脈曲張但有消化道出血史；無(wú)嚴(yán)重心肺疾病；知情本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前門靜脈血栓（PVT）形成；有中上腹部手術(shù)史；手術(shù)耐受性差；肝性腦病；Child-Puch C 級(jí)；凝血功能差；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 基礎(chǔ)處理 兩組均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)操作，均接受全麻麻醉，墊高左側(cè)，給予常規(guī)備自體血回輸機(jī)干預(yù)。

1.3.2 對(duì)照組 接受開(kāi)腹脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療。于左肋緣下，作斜形（或“L”形）切口，約20 cm，分離脾周圍韌帶、粘連組織，使用一級(jí)（或二級(jí)）法縫扎脾血管，處理脾蒂，取出脾臟，離斷賁門周圍血管，引流。

1.3.3 觀察組 接受腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)治療。腹腔鏡脾切除：取仰臥位，在臍下建立氣腹（壓力12 mm Hg），置入腹腔鏡，觀察腹腔情況，分別于臍部與劍突中點(diǎn)、劍突下、左腋前線脾臟下極偏下、左腋前線肋緣下、臍下5 cm 處置入Troccar。切開(kāi)脾胃韌帶，沿胰腺上緣游離，找尋脾動(dòng)脈并夾閉，以促進(jìn)脾臟縮小，使用超聲刀從脾下極開(kāi)始向上離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃短血管，較大血管用Hemolok 夾閉后離斷，充分暴露脾門，避開(kāi)胰尾，切割閉合器離斷脾蒂，再依次離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶，脾臟完全游離后放置下腹部。完全腹腔斷流術(shù)：超聲刀、Hemolok 離斷胃后血管、左膈下血管及胃底大彎側(cè)曲張血管，切開(kāi)小網(wǎng)膜，分離并離斷曲張血管，至冠狀血管，使用切割閉合器離斷冠狀血管胃支及食管支，繼續(xù)向上游離并離斷賁門周圍血管及食管周圍組織，至賁門上6 cm。經(jīng)主操作孔，將標(biāo)本袋置入，在粉碎脾臟后取出，止血，在脾窩處放置引流管，經(jīng)主操作孔引出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后引流量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹水、發(fā)熱、胸腔積液等。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 免疫功能。采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d 空腹靜脈血約5 ml，使用FACScaliber流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司）測(cè)定T 淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。（4）統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后1 周、2 周、3個(gè)月PVT 發(fā)生率，發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)腹部血管彩超檢查確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、免疫功能等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、PVT 發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 與對(duì)照組相，觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較少（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）較對(duì)照組（58.33%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組PVT 發(fā)生情況對(duì)比 術(shù)后1 周、2 周、3個(gè)月，觀察組PVT 發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PVT 發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后1 d，兩組免疫功能指標(biāo)均有所降低，但觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較對(duì)照組高，CD8+較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

肝硬化PHT 的產(chǎn)生與肝硬化、門靜脈畸形、門靜脈血栓等密切相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為脾腫大、腹水、黑便、嘔血、上消化道出血等，且受到脾臟變形、脾門血管壓力增加、脾周粘連等影響，以往臨床認(rèn)為腹腔鏡脾切除術(shù)為禁忌術(shù)式。但隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，將二者聯(lián)合用于治療肝硬化PHT 的可行性逐漸得到認(rèn)可[4]。

開(kāi)腹脾切除聯(lián)合斷流術(shù)為臨床治療肝硬化PHT 的主要方法，但切口較大、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），與赫永金等[5]研究結(jié)果一致。腹腔鏡術(shù)式切口小，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，能減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，減小對(duì)胃腸功能的影響，因此能加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[6～9]。此外，雖然腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)高，但其術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，因此兩種術(shù)式住院花費(fèi)差異不大。所以，腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)治療肝硬化PHT，能縮短患者術(shù)后肛門首次排氣、住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。同時(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）較對(duì)照組（58.33%）低（P＜0.05），提示腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)治療肝硬化PHT，能減少并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)切口小，能減少術(shù)后疼痛程度，還能加快機(jī)體免疫力恢復(fù)，再加上術(shù)中操作細(xì)致，通過(guò)標(biāo)本袋取出標(biāo)本，能避免其與皮膚接觸，從而能降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10～12]。

手術(shù)應(yīng)激可引起免疫功能改變主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高[13～14]。本研究中，術(shù)后1 d，兩組免疫功能均有所降低，但觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組高，CD8+較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明兩種術(shù)式均可會(huì)患者免疫功能造成影響，但腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)的影響較小。其主要與腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕有關(guān)。另外，觀察組術(shù)后1 周、2周、3個(gè)月PVT 發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)腹腔鏡脾切除+ 完全腹腔斷流術(shù)治療肝硬化PHT，能降低PVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)為保證治療效果、減少并發(fā)癥，臨床在應(yīng)用時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：在脾切除前，應(yīng)夾畢脾動(dòng)脈，以減少出血；在行完全腹腔斷流術(shù)時(shí)，需注意異位、高位食管支的處理，以保證斷流效果。綜上所述，腹腔鏡脾切除+完全腹腔斷流術(shù)治療肝硬化PHT，具有經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，能縮短患者術(shù)后肛門首次排氣、住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生情況，且對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，同時(shí)可降低術(shù)后門靜脈系統(tǒng)PVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。