骨科病房開(kāi)展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的效果分析

金占萍，徐 梅，陳 琴，夏冬冬，劉飛舞，王 毳，朱迎春，張繼紅

寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波 315010

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨密度下降，骨組織微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加的全身性骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，是一種輕微創(chuàng)傷即能導(dǎo)致的骨折，再骨折發(fā)病率高，是最常見(jiàn)的骨科疾病之一。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率逐年遞增[2]。骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)老年人群的健康危害大，具有非常高的致死、致殘率，從而造成患者家庭及社會(huì)巨大的負(fù)擔(dān)。2012年，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)啟動(dòng)了“攻克骨折”行動(dòng)，正式向全世界推廣有利于控制骨質(zhì)疏松性骨折的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison services，F(xiàn)LS)[3-4]。在國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)向世界推廣FLS后，我國(guó)部分骨質(zhì)疏松領(lǐng)域?qū)＜乙碴懤m(xù)在國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)雜志刊文推廣FLS。目前，以國(guó)外醫(yī)療體系為基礎(chǔ)的FLS在我國(guó)推廣過(guò)程中遇到許多問(wèn)題，我國(guó)FLS仍處于初步研究階段。研究適合我國(guó)國(guó)情的FLS是目前工作的難點(diǎn)，寧波市第一醫(yī)院骨科從2019年1月開(kāi)始正式成立以骨科病房為基本單位的FLS，建立FLS流程并逐步完善，實(shí)施由聯(lián)絡(luò)員為主導(dǎo)的骨質(zhì)疏松管理，現(xiàn)將實(shí)施效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取寧波市第一醫(yī)院骨科病房2017年4-6月(FLS實(shí)施前)骨質(zhì)疏松性骨折患者77例作為對(duì)照組，2019年4-6月(FLS實(shí)施后)骨質(zhì)疏松性骨折患者65例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；診斷為脆性骨折；意識(shí)清楚，有閱讀能力，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能障礙、惡性腫瘤等導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙者；精神性疾病、智力障礙或者阿爾茨海默病患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批編號(hào):2022RS070。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

患者入院后予進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，實(shí)施常規(guī)護(hù)理與宣教，其主要內(nèi)容包括患者入院評(píng)估、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、出院評(píng)估和回訪指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 建立骨科病房FLS流程

總結(jié)國(guó)內(nèi)外FLS相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合科室的實(shí)際情況，在國(guó)內(nèi)相關(guān)專家的指導(dǎo)下制定骨科病房骨質(zhì)疏松性骨折FLS流程：對(duì)于骨科新入院50歲及以上患者均予初步納入FLS；FLS聯(lián)絡(luò)員定向聯(lián)絡(luò)患者的主管醫(yī)生；主管醫(yī)生開(kāi)具骨質(zhì)疏松相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；根據(jù)檢查結(jié)果分析是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松伴骨折，如有即排除納入FLS，同時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，治療患者原發(fā)疾病；對(duì)于符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者給予“骨質(zhì)疏松癥”診斷，根據(jù)實(shí)際情況予以制訂抗骨質(zhì)疏松治療方案；納入FLS患者數(shù)據(jù)庫(kù)，定期隨訪。骨科病房FLS流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 骨科病房FLS流程圖

1.2.2.2 FLS成員職責(zé)

FLS由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、骨科醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任組長(zhǎng)組成。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人由科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)啟動(dòng)、持續(xù)追蹤入組患者的治療，結(jié)合科室執(zhí)行情況逐步完善信息化管理，定期培訓(xùn)骨質(zhì)疏松專科知識(shí)，協(xié)調(diào)各個(gè)治療組臨床醫(yī)生，定期收集臨床實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行協(xié)調(diào)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)FLS實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督與效果評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)脆性骨折患者的健康教育。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的抗骨質(zhì)疏松治療。聯(lián)絡(luò)員由高年資且責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，對(duì)入組患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，負(fù)責(zé)識(shí)別脆性骨折，評(píng)估患者疾病知識(shí)掌握情況及治療依從性，負(fù)責(zé)健康教育及后期隨訪工作，對(duì)患者進(jìn)行全程化管理，建立和完善數(shù)據(jù)庫(kù)資料。責(zé)任組長(zhǎng)協(xié)助聯(lián)絡(luò)員開(kāi)展FLS。

1.2.2.3 患者評(píng)估及健康宣教

評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握情況、治療依從性、患者及家屬的學(xué)習(xí)能力，制訂個(gè)體化健康教育計(jì)劃。以FLS聯(lián)絡(luò)員為核心，采取多形式、多渠道進(jìn)行骨質(zhì)疏松以及脆性骨折相關(guān)知識(shí)宣教：利用云平臺(tái)推送圖文并茂的健康教育資料；依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[1]開(kāi)發(fā)“骨質(zhì)疏松性骨折防治手冊(cè)”以及“FLS患者聯(lián)絡(luò)本”，實(shí)施門(mén)診診療、藥物治療、健康教育及隨訪管理(包括飲食、運(yùn)動(dòng)方式等)。責(zé)任組長(zhǎng)配合聯(lián)絡(luò)員利用宣教資料引導(dǎo)患者及家屬共同學(xué)習(xí)，協(xié)同提高患者對(duì)疾病治療及管理的依從性。

1.2.2.4 隨訪

聯(lián)絡(luò)員對(duì)納入數(shù)據(jù)庫(kù)的患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，以后每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。對(duì)于高齡、文化程度低、依從性比較差以及獨(dú)居患者出院后的半年內(nèi)每月進(jìn)行隨訪，必要時(shí)上門(mén)指導(dǎo)。

1.2.2.5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

聯(lián)絡(luò)員對(duì)FLS實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行整理記錄，每季度召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改意見(jiàn)，完善FLS。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率

兩組均在患者出院日對(duì)護(hù)士的骨質(zhì)疏松知識(shí)宣教執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，患者知曉骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)并與護(hù)士在健康教育單的記錄相符，屬于符合要求。

1.3.2骨質(zhì)疏松有效隨訪率

觀察組建立骨質(zhì)疏松隨訪檔案，由聯(lián)絡(luò)員按照建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士按照常規(guī)專科隨訪要求，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，3次隨訪均完成屬于有效隨訪。

1.3.3骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問(wèn)卷(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)

該問(wèn)卷用于測(cè)定患者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)的掌握程度，由3個(gè)維度組成：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、鈣知識(shí)。問(wèn)卷共26題，每題答對(duì)為1分，答錯(cuò)為0分。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)即為總分，總分范圍0～26分，得分越高，骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷的信度為0.83～0.87[5]。在患者出院后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.4骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale，OSES)

該量表共12個(gè)條目，分為骨質(zhì)疏松癥運(yùn)動(dòng)效能(6個(gè)條目)和鈣攝入效能(6個(gè)條目)兩個(gè)分量表。計(jì)分方法：將10 cm的線段分為10等份，0分表示一點(diǎn)也沒(méi)有信心，10分表示完全有信心，每個(gè)條目的分?jǐn)?shù)從0～10分依次遞增，量表總分0～120分，得分越高代表自我效能越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90～0.94[6]。在患者出院后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.5骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表

該量表由生活方式自我管理行為和診療相關(guān)自我管理行為兩個(gè)分量表組成，共13個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“經(jīng)常”記1～5分，總得分范圍13～65分，得分越高表示自我管理行為越好[7]。該量表在患者出院后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以及方差齊性用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FLS實(shí)施后，護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率、有效隨訪率較實(shí)施前提高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。FLS實(shí)施后，患者OKT得分、OSES得分及骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表得分高于實(shí)施前，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 骨科病房FLS實(shí)施前后護(hù)士與患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 實(shí)施FLS能提高臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率及有效隨訪率

本研究中，F(xiàn)LS實(shí)施前，臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率為25.97%，骨質(zhì)疏松有效隨訪率為15.58%，導(dǎo)致患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知缺乏，出院后治療依從性差。有研究表明，我國(guó)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨質(zhì)疏松癥知識(shí)普遍缺乏，強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松健康教育在骨質(zhì)疏松防控中的重要性[8]。常規(guī)護(hù)理中，護(hù)士的健康教育以骨折為核心內(nèi)容進(jìn)行宣教，形式單一且忽視對(duì)導(dǎo)致骨折的骨質(zhì)疏松癥的健康教育，出院后亦缺少相關(guān)追蹤隨訪。FLS實(shí)施后，臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率為93.85%，骨質(zhì)疏松有效隨訪率為92.31%，與FLS實(shí)施前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由此可見(jiàn)，實(shí)施FLS能夠提高臨床護(hù)士對(duì)骨質(zhì)疏松管理的重視程度。研究顯示，護(hù)士和醫(yī)生在骨質(zhì)疏松性骨折患者識(shí)別、評(píng)估、治療建議等臨床決策的一致性達(dá)到75%以上[9]。在近年的研究中，設(shè)立專職骨折聯(lián)絡(luò)護(hù)士的價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)[3-4]。FLS充分發(fā)揮臨床護(hù)士對(duì)骨質(zhì)疏松管理的重要作用，通過(guò)骨科聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)患三者之間及各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，要求聯(lián)絡(luò)員動(dòng)態(tài)反饋患者對(duì)疾病認(rèn)知情況以及重視程度，提高健康教育執(zhí)行力及有效性，促使責(zé)任護(hù)士日常宣教中滲透對(duì)骨質(zhì)疏松癥健康教育，從而提高臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率及隨訪率。

3.2 實(shí)施FLS能提高患者骨質(zhì)疏松知識(shí)和自我效能水平及改善自我管理行為

本研究中，F(xiàn)LS實(shí)施前，患者的OKT得分為11.00(10.00，12.00)分，與文獻(xiàn)報(bào)道的未進(jìn)行干預(yù)的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知水平相似[10]，F(xiàn)LS實(shí)施后，患者的OKT得分為22.00(21.00，23.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。分析原因?yàn)镕LS對(duì)患者提供從入院至出院后的系統(tǒng)化管理，統(tǒng)一建立健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)教育，從而提高患者骨質(zhì)疏松知識(shí)水平。自我效能是人們對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度。自我效能水平越高，個(gè)體采取促進(jìn)健康的行為和努力程度越高。本研究顯示，F(xiàn)LS實(shí)施后，患者的OSES得分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，可能與FLS實(shí)施后，患者掌握骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)和鈣攝入管理更有信心，自我效能提高。本研究顯示，F(xiàn)LS實(shí)施后，患者骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表得分較實(shí)施前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這表明通過(guò)實(shí)施FLS，向患者發(fā)放“骨質(zhì)疏松性骨折防治手冊(cè)”以及“FLS患者聯(lián)絡(luò)本”，圖文并茂展示健康教育內(nèi)容，使患者學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)，不斷提高認(rèn)識(shí)，促使其形成健康生活方式。