預見性護理在神經內鏡下血腫清除術的高血壓腦出血患者圍手術期中的應用分析

黃艷菊 李愛美 劉明香

解放軍聯勤保障部隊第923醫院神經外科，廣西南寧市 530021

高血壓腦出血(Hypertensive in intracerebral hemorrhage，HICH)是神經外科常見的因血壓劇升導致患者血管破裂引起的腦血管疾病類型，其具有極高的致殘率及致死率[1]。神經內鏡下血腫清除術具有對腦組織損傷小、術野暴露充分、有利于深部血腫充分清除的優勢[2]。預見性護理是近年來發展較迅速的一種新興臨床護理模式，逐漸被廣泛應用于高血壓腦出血患者的臨床護理[3]，本文探討預見性護理應用于神經內鏡下血腫清除術的高血壓腦出血患者圍手術期的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年5月我院神經外科收治的高血壓腦出血患者80例，隨機分為實驗組和對照組，每組40例。實驗組中男28例，女12例；年齡38～77歲，平均年齡(58.63±10.08)歲；術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～8分20例，9～12分13例，13～15分7例。對照組中男24例，女16例；年齡37～78歲，平均年齡(56.35±9.99)歲；術前GCS評分5～8分18例，9～12分17例，13～15分5例。2組患者的基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)診斷明確為高血壓腦出血；(2)血腫量≥30ml；(3)年齡≥18歲，入院時GCS評分≥5分；(4)患者或家屬同意行神經內鏡下血腫清除術。排除標準：(1)腦干出血；(2)行頭顱CTA、DSA檢查排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等血管病引起的腦出血；(3)腦外傷、腦腫瘤、腦梗死引起的腦出血；(4)腦疝形成或多器官功能衰竭；(5)術后拒絕隨訪者。

1.3 方法 2組均在插管全身麻醉下進行神經內鏡下血腫清除術，手術采用自制透明導管鞘建立手術通道，選擇0°神經內鏡(Storz德國)進行手術治療，術中均留置血腫腔引流管。2組術后均予常規藥物處理，按病情需要定期復查頭顱CT。對照組予圍手術期常規護理，實驗組在對照組的基礎上給予預見性護理。

1.3.1 術前預見性護理。(1)接診患者后立即予心電監護、吸氧，密切觀察患者生命體征，如出現意識改變、瞳孔改變、血壓及血氧飽和度異常，及時報告醫師處理；(2)床旁備氣管插管包或氣管切開包；(3)盡快采集術前檢驗標本送檢，預留配血血液標本用于術前或術中備血；(4)置入2枚18G留置針，備行頭頸部CTA及輸液使用；(5)頭部備皮時先用電推剪將毛發剪短至2mm左右，再使用碘伏濕潤頭皮，調整電推剪模式將剩余毛發清除，避免造成頭皮破損而導致細菌定植，用含碘紗布蓋住頭皮并用無菌紗布再次遮蓋，網帽固定紗布后送手術室；(6)對于嘔吐患者，采用吸引器吸出口腔殘留嘔吐物并留置胃腸減壓；(7)心理護理：告知患者及其家屬診治的流程，鼓勵其樹立治療信心，緩解緊張情緒，尤其是使用約束護理的患者，避免其因為緊張恐懼或情緒激動，導致血壓升高，誘發再次出血。

1.3.2 術中預見性護理。(1)術前與手術醫師確認手術體位，制定個體化壓瘡風險評估，合理選用泡沫輔料、氣墊、壓瘡貼等防護用品針對骶尾部、肩胛部、足跟等重點部位進行保護，預防壓瘡的發生；(2)鋪手術單時分別在患者頭、腳側放置1個輸液架，協助器械護士將無菌鋪巾固定在輸液架上，使麻醉區域與手術區域隔開；(3)使用具有抗反流功能的腦室引流裝置進行血腫腔引流，使用百克瑞生物酶殺菌紗布圍繞覆蓋引流管出皮處，術畢將網帽佩戴于患者頭部，涉及血腫腔引流管部位剪開部分網眼，既能固定切口輔料，又能保持引流管通暢。

1.3.3 術后預見性護理。(1)保持管道通暢，預防管道意外脫落：①床頭放置輸液架用于懸掛引流裝置，將刻度尺膠布固定于輸液架，方便醫師調節引流裝置的高度；②如血腫腔與腦室相通，則引流裝置懸掛高度為雙側外耳道冠狀位平面上10～15cm，視引流情況及體位調節高度；如血腫腔與腦室不相通，則引流裝置懸掛高度平雙側外耳道冠狀位平面；③佩戴的網帽松緊適宜，涉及引流管部位間斷剪開部分網眼，降低對引流管的壓力，預防引流管打折、堵塞，每日記錄引流液的量及性質；④對于術后煩躁、不能遵醫囑配合的患者，予保護性約束，預防意外拔管或體位改變時牽拉引流管造成脫離。(2)提高床頭15°～30°，有利于靜脈回流降低顱內壓；加強口腔護理，采用Oral-B蘸酸性氧化電位水清洗口腔；每2h翻身拍背，每日3次振動排痰機機械物理排痰，視病情加強霧化吸入、吸痰處理，鼓勵患者咳嗽，促進肺部分泌物排出，有利于預防墜積性肺炎。(3)早日腸內營養，預防應激性潰瘍：對于胃腸道功能正常的患者，盡早進行“少食多餐”的腸內營養，床頭抬高至30°～45°進行飼喂，對于留置胃管患者，鼻飼前需抽吸胃液觀察患者的胃儲容量，若胃儲容量超過150ml則不需鼻飼。每次進食150～200ml，4～6次/d，早期腸內營養有助于保護胃黏膜，預防應激性潰瘍；有胃潴留患者予胃腸減壓，預防嘔吐引起誤吸。(4)預防壓瘡：應用Braden壓瘡評分對患者進行壓瘡風險評估，對于評分≤14分的患者采用動態充氣床墊，要求每2h翻身1次，常見壓瘡部位予重點記錄、追蹤。(5)預防深靜脈血栓形成：對于臥床患者予肢體間歇充氣氣壓治療，指導患者穿彈力襪，連續2周每天穿彈力襪10h以上。(6)預防泌尿系統感染：加強會陰護理、膀胱功能鍛煉，創造條件盡早拔除尿管，拔除尿管后行膀胱區熱敷，可讓意識清醒的患者聽流水聲，誘導排尿。(7)心理護理：針對腦出血患者在術后容易產生悲觀情緒，積極做好心理工作，主動聆聽患者的想法并及時疏導患者的情緒，維護好患者的自我尊嚴，鼓勵其積極接受康復治療。

1.4 觀察指標 (1)患者術后14d的護理不良事件：引流管(血腫腔)脫落、壓瘡、誤吸。(2)患者術后14d的并發癥：顱內感染、墜積性肺炎、應激性潰瘍、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成。(3)采用Barthel指數[4]對患者術后30d生活質量進行評價，100分：無須他人照顧；61～99分：能獨立完成部分日常活動，輕度依賴他人；41～60分：需要極大的幫助才能完成日常活動，中度依賴他人；≤40分：大部分日常活動不能獨立完成，重度依賴他人。(4)采用自制滿意度評分表對患者滿意度進行評價，分別為滿意(81～100分)、基本滿意(60～80分)、不滿意(<60分)，其中總滿意度=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組護理不良事件、并發癥比較 實驗組護理不良事件、并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組護理不良事件、并發癥比較[n(%)]

2.2 2組生活質量評分、滿意度比較 實驗組Barthel指數、滿意度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組Barthel指數、滿意度比較[n(%)]

3 討論

應用神經內鏡對高血壓腦出血進行血腫清除具有創傷小(切口小、避免腦組織牽拉)、視野更清晰(可多角度觀察血腫)的優點，通過對血腫較迅速、徹底的清除，能減少血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓、減輕腦水腫，但因術前已存在的血腫及腦水腫對腦神經功能的影響，術后患者仍有較多的后遺癥及并發癥，對圍手術期患者進行有效護理干預，不斷地探索、優化護理方案，對改善患者預后有重要意義[5]。

預見性護理在神經內鏡下高血壓腦出血圍手術期的實施，需要建立專業的預見性護理團隊，成員包括急診科、手術室及神經外科護理骨干，一般由上述科室護士長擔任組長，開展專業性分層式培訓[6]，在術前、術中、術后的護理工作中“各司其職”，在圍手術期的不同階段需要根據患者具體情況，按專科護理程序全面評估患者，制定出個體化護理程序，針對可能存在的護理問題或風險，有預見性地采取防范措施和應對方案，繼而避免或減少護理不良事件及相關并發癥的發生，從而改善護理質量、提高患者滿意度[7]。

本文中，實驗組的護理不良事件及并發癥發生率均低于對照組，Barthel指數和滿意度均優于對照組，原因分析如下：(1)術前使用碘伏擦拭術區、含碘敷料及無菌紗布覆蓋頭部術區，術中使用手術單將術區與麻醉區隔開及使用百克瑞生物酶殺菌紗布圍繞覆蓋引流管口等預見性護理措施可有效降低顱內感染的發生率[8-9]；術后使用經裁剪的網帽固定引流管及對煩躁患者的保護性約束降低了引流管脫落的發生率。(2)術前、術后的預見性呼吸道、泌尿系統護理有助于減少墜積性肺炎及泌尿系統感染[10-11]。(3)術中根據體位擺放預見性地對重點部位進行有效保護、術后動態充氣床墊的使用及術后預見性的預防深靜脈血栓形成護理方案的實施[12-13]，降低了壓瘡及深靜脈血栓形成的發生率。(4)留置2枚18G留置針分別用于20%甘露醇注射液快速靜滴脫水降顱內壓及CTA檢查靜脈推注造影劑，有助于盡快明確診斷從而進行手術清除血腫。術后使用帶刻度尺的輸液架懸掛引流裝置，方便醫師根據患者體位調節引流裝置高度，避免因患者體位改變而出現過度引流或引流不足[14]，及時地手術清除血腫及術后血腫腔的有效引流，均有助于降低顱內壓、減輕腦水腫，對患者術后生活質量的提高有重要意義。(5)圍手術期的心理護理方案的實施，既能緩解患者術前緊張情緒、樹立患者術后康復的信心，又促使護患關系和諧、融洽，結合術后患者并發癥的減少、生活質量的提高，從而提高了護理滿意度[15-16]。

綜上所述，預見性護理在神經內鏡下血腫清除術的高血壓腦出血患者圍手術期中應用，可降低護理不良事件及并發癥的發生率，提高患者生活質量及護理滿意度，值得臨床推廣。