以指南為基礎的氣道內吸引集束化護理策略在NICU有創機械通氣早產兒中的應用

鄧祥敏，張玉霞，單 娜，王靜娜

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

早產兒因出生胎齡小、體重低、各器官發育未成熟等，易發生各種并發癥，甚至死亡[1]。有研究報道，呼吸系統疾病是早產兒最常見的并發癥之一，其發生率高達52.3%～75.5%，病情嚴重時需行氣管插管機械通氣[2-3]。有創機械通氣是新生兒重癥監護病房(NICU)早產兒常用的生命支持技術，但長期插管會增加早產兒繼發支氣管肺發育不良、呼吸機相關性肺炎的機會，因此盡快撤離呼吸機是機械通氣早產兒呼吸管理的主要目標[4]。NICU護士護理機械通氣早產兒時最頻繁的操作是氣道內吸引(ETS)，規范的ETS可去除呼吸道分泌物，改善患兒氣體交換，提升血氧飽和度等。有研究顯示，NICU早產兒常見的致痛性操作分別為經口鼻腔吸痰、經氣管內吸痰和采足底血，因此ETS不規范操作時會導致較多并發癥發生，如心率變慢、疼痛刺激增加、氣道內微生物感染、無效吸痰等，影響撤機時間、延緩早產兒疾病恢復[5]。國內外關于規范化ETS集束化策略報道較少，因此本研究擬探討以指南為基礎的ETS集束化護理策略在NICU機械通氣早產兒中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院NICU收治的346例經口氣管插管且行有創機械通氣的早產兒(胎齡<37周)為研究對象。納入標準：①出生后72 h內行有創機械通氣者；②有創機械通氣時間>48 h[6]者；③診斷呼吸系統疾病者；④家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重原發疾病者，如顱內出血、氣胸、嚴重畸形、遺傳代謝性疾病、復雜先天性疾病等；②家屬放棄治療自動出院的患兒；③因外科疾病需轉科患兒；④有創機械通氣期間應用鎮痛或鎮靜藥物者；⑤病例資料缺失者。本研究排除45例，共納入分析301例。將2020年1月1日～7月31日收治的139例早產兒作為對照組，將2020年8月1日～2021年6月30日收治的162例早產兒作為觀察組。對照組男69例、女70例，胎齡(31.90±3.65)周；體重(1.70±0.39)kg；呼吸機模式：同步間歇正壓通氣模式(SIMV)54例，壓力控制模式(PC)21例，SIMV+壓力調節容量保證模式(PRVC)25例，高頻振蕩通氣同步模式(HFO)39例。觀察組男70例、女92例，胎齡(31.56±2.23)周；體重(1.69±0.45)kg；呼吸機模式：SIMV 64例，PC 38例，SIMV+PRVC 32例，HFO 28例。兩組胎齡、性別、體重、呼吸機模式等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組給予常規ETS護理，具體內容如下。①遵醫囑為患兒進行ETS，若患兒出現血氧飽和度下降、呼吸頻率增加或氣管插管內可見痰液時立即吸引。②早產兒行氣道吸引時選擇6號吸痰管，足月兒選擇8號。③吸引時早產兒負壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，足月兒<200 mm Hg，插入深度為氣管插管長度+0.5～1.0 cm或插入致患兒有咳嗽反射時。④吸引前注入氣管插管內生理鹽水1～2 ml，氣管插管處連接復蘇氣囊加壓給氧，氧流量5～8 L/min。⑤每次吸引前給予氧濃度100%的純氧或復蘇氣囊連接氣管插管進行加壓給氧。⑥吸痰時間<15 s，切忌在氣管插管內來回插入，痰液吸不凈時待患兒血氧上升至正常后再吸引。觀察組給予以指南為基礎的ETS集束化護理策略[7-10]，該策略搜集近幾年國內外文獻，在權威指南、系統評價、專家共識等文獻基礎上結合病房實際情況制訂而成，具體內容如下。①雙人操作：為機械通氣患兒行ETS時必須雙人共同操作，一人負責吸引，一人進行輔助，包括斷開或連接呼吸機、安撫患兒、固定氣管插管等。②嚴格無菌：在整個ETS過程中，負責吸引的醫護人員應嚴格遵守無菌操作要求。③按需吸痰：評估患兒臨床狀況后再判斷是否應進行ETS，如患兒煩躁不安、心電監護顯示患兒SpO2下降/呼吸頻率增加，三凹征陽性/氣管插管或口鼻腔內可見痰液/雙肺聽診肺部痰鳴音、濕啰音等。④氣道吸引管選擇：吸痰管外徑不超過氣管插管內徑的1/2～2/3。⑤吸引前預充氧：為防止患兒發生早產兒視網膜病變，ETS時不常規給予100%的純氧，若在ETS時患兒發生SpO2下降，應立即給氧，氧濃度在基礎吸氧濃度上增加10%，可在下次吸引0.5～1.0 min及吸引后1 min給氧。⑥吸引負壓：ETS時給予負壓為80～100 mm Hg。⑦吸引深度：采取淺吸引法防止損傷早產兒氣管、支氣管黏膜，吸引長度為氣管插管長度加上外接的長度。⑧吸引時間與重復吸引次數：為減少低氧血癥、黏膜損傷的相關損傷的發生，應盡可能縮短吸引時間，每次ETS時間應在10～15 s完成，且當負壓吸引管到達指定吸引位置后，應邊退出邊給予負壓，實施負壓吸引的時間<5 s。吸引時最多給予2次吸引，且在吸引間隙待患兒血氧飽和度升至正常后再進行第2次吸引。⑨疼痛管理：將所有患兒均安放在科室自制“鳥巢”內，在ETS前使用柔軟的薄墊包裹住患兒，使其雙膝屈曲，雙手靠近身體中線；在ETS時助手安撫患兒，給予其觸覺、熱刺激，從而增強其安全感。⑩吸引后監護：ETS后嚴密監測患兒的各項生命體征直至恢復至基線水平，并及時記錄分泌物的性狀，避免不良事件發生。

1.3 觀察指標 ①疼痛刺激程度：采用修訂版新生兒疼痛/激惹與鎮靜量表(N-PASS)[10]評估兩組患兒疼痛刺激程度，該量表最初由美國Hummel等[11]設計，由國內學者黃小知[10]修訂而成，信效度良好，且已被證實更適用于評估機械通氣新生兒的急性疼痛中。本研究僅使用量表中疼痛激惹部分，包含5個條目，分別為哭鬧易怒、行為狀態、面部表情、四肢肌力及生命體征(心率、呼吸、血壓、血氧飽和度)[10]。量表總分為0～10分。胎齡<30周的新生兒，需要校正胎齡，量表總分為11分[10]。得分越高表明新生兒疼痛程度越高。根據量表總分將疼痛強度分為3個等級：總分0～3分為無疼痛/輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～11分為重度疼痛[10]。②機械通氣時間：根據醫囑計算兩組患兒從機械通氣開始至停止的總時間，以天數為單位進行統計[6]。③堵管或痰塊發生情況：統計并記錄兩組患兒從氣管插管到拔管過程中發生堵塞和發現痰塊的例數。

2 結果

2.1 兩組吸引時、吸引后5 min疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組吸引時、吸引后5 min疼痛程度比較(例)

2.2 兩組機械通氣時間比較 對照組機械通氣時間最短為4 d，最長為98 d，機械通氣時間中位數為20 d；觀察組機械通氣時間最短為3 d，最長為75 d，機械通氣時間中位數為19 d。觀察組機械通氣時間短于對照組(Z=-3.574，P<0.001)。

2.3 兩組堵管、痰塊發生情況比較 對照組堵管、發現痰塊12例，未發現堵管、痰塊127例；觀察組堵管、發現痰塊2例，未發現堵管、痰塊160例。兩組發生堵管、發現痰塊的例數比較差異有統計學意義(χ2=7.641，P=0.006)。

3 討論

3.1 以指南為基礎的ETS集束化護理策略可有效清理呼吸道分泌物 NICU機械通氣輔助呼吸的早產兒，因其呼吸道自行清除分泌物能力降低，給予呼吸道護理、ETS尤為重要，隨著呼吸支持技術的發展，如呼吸機、CPAP等，ETS已成為NICU一項普遍的護理操作，是每位NICU護理人員必須掌握的護理技能。ETS雖能清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢、提高供氧效率，但操作不規范可能導致痰痂形成，嚴重時致新生兒肺炎[3]。集束化護理策略是指對一組護理干預措施進行整合，經臨床證實，每個元素均可提高患者結局，通過多元素共同實施，更有利于促進患者康復[6]。本研究采用以指南為基礎的ETS集束化護理策略，ETS頻次為按需吸引，吸引深度為淺吸引，且吸引前準確評估患兒，避免反復吸引刺激呼吸道黏膜，導致分泌物增多[12]。因此，本研究結果顯示，觀察組堵管、發現痰塊例數少于對照組(P<0.01)，與歐陽燕等[13]研究結果一致。

3.2 以指南為基礎的ETS集束化護理策略可減輕機械通氣早產兒疼痛刺激 有研究表明，機械通氣患兒經歷的致痛性操作高于其他患兒，且胎齡<32周的早產兒致痛性操作比胎齡>32周的早產兒多，常見的致痛性操作為氣管插管內吸痰、足跟采血、動/靜脈穿刺等[7,14]。本研究結果顯示，觀察組吸引時、吸引后5 min疼痛程度低于對照組(P<0.05，P<0.01)，與規范化實施吸引負壓、氣道吸引深度及吸引重復次數有關，且在吸引時將患兒放置鳥巢內，軟布包裹患兒，給予其撫觸、熱刺激，刺激經人體感受器傳入大腦皮質，緩解早產兒神經緊張感，可增加其舒適性和安全感，進而減輕疼痛程度[15]。

3.3 以指南為基礎的ETS集束化護理策略可縮短機械通氣時間 早產兒機械通氣時間過長會增加早產兒不良結局的風險，需要在穩定病情的基礎上及早撤機，縮短機械通氣時間[16]。成人有關ETS集束化護理策略研究很多，但新生兒相關方面研究較少。本研究采用的集束化護理策略從無菌操作、雙人操作、按需吸引、吸引管選擇、吸引前預充氧、吸引負壓、吸引深度、吸引時間與重復吸引次數、吸引后監護10個方面，均有證據支持，有助于縮短機械通氣時間。本研究顯示，觀察組機械通氣時間短于對照組(P<0.01)，與胡曉靜等[17]研究結果一致。表明以指南為基礎的ETS集束化護理策略起到很好的效果，適合在臨床積極推廣應用。

綜上所述，本研究采用以循證為依據的ETS集束化護理策略，有效減少早產兒機械通氣期間堵管、痰塊現象發生，減輕其氣道吸引時疼痛程度，且縮短早產兒機械通氣時間，值得在臨床推廣應用。同時，呼吁臨床護理工作者應不斷更新最新證據應用于患兒，以更好地促進患兒康復。