評判性思維下預警性護理對消化道出血患者的影響

馮 宇，陳文全，李 婧

(河池市宜州區人民醫院 廣西河池546300)

消化道出血是臨床常見的急危重癥，具有起病急、發展快、病死率高等特點，一般臨床表現為持續嘔血、伴有黑便或血便等，分為上消化道出血與下消化道出血，輕度出血無明顯癥狀，重度出血則會引起貧血、血容量下降甚至休克[1]。如若搶救不及時會發生失血性休克導致死亡，因此，選擇科學合理的護理措施，密切觀察患者各時間點生命體征變化，從而采取合適干預顯得極為重要[2]。評判性思維是通過對醫護人員進行培訓，對患者病情進行多方面評估，提高護理人員在復雜醫療環境中決策力，可降低患者住院期間不良事件發生風險[3]。而預警性護理是通過早期評估患者病情，找出現階段問題及設想下階段可能出現的問題，制訂相關護理措施，有效降低臨床護理風險，對提高患者生存率具有重要意義[4]。2020年1月1日～2021年1月1日，我們對102例消化道出血患者給予評判性思維下預警性護理模式，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的202例消化道出血患者作為研究對象。納入標準：①符合《難治性消化道出血的定義與診斷》中消化道出血診斷標準者[5]；②均完成胃鏡檢查確診為消化道出血者；③年齡45～65歲，糞便潛血試驗陽性，臨床表現為反復嘔血，同時伴有黑便和暗紅色血便者；④自愿參與本研究，依從性較高可配合相關量表調查者；⑤入院后意識正常，入院前3個月未服用凝血藥物者。排除標準：①無法自行表達意愿者；②合并精神疾病、消化道惡性腫瘤者；③其他部位出血者；④1個月內服用易引起消化道出血的藥物，如糖皮質激素類、非甾體消炎藥物者；⑤由外傷或先天性疾病引起消化道出血者。根據信封法將患者分為對照組100例和觀察組102例。觀察組男75例(73.52%)、女27例(26.48%)，年齡(55.19±5.06)歲；發病至入院時間(7.48±1.14)h；出血量(531.67±52.24)ml；疾病類型：上消化道出血31例(30.39%)，下消化道出血71例(69.61%)；病因：十二指腸潰瘍61例(59.80%)，胃潰瘍27例(26.47%)，其他14例(13.73%)。對照組男68例(68.00%)、女32例(32.00%)，年齡(56.24±4.12)歲；發病至入院時間(7.25±1.38)h；出血量(523.75±56.18)ml；疾病類型：上消化道出血36例(36.00%)，下消化道出血64例(64.00%)；病因：十二指腸潰瘍53例(53.00%)，胃潰瘍24例(24.00%)，其他23例(23.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在入院后評估患者疾病發展情況及出血量，觀察是否存在活動性出血，并給予常規內鏡下套扎止血治療，密切監測患者血常規、尿常規與大便常規等生化指標，告知患者疾病相關注意事項，囑其清淡飲食，遵醫囑按時服藥，在出院時給予常規健康教育。

1.2.2 觀察組 給予評判性思維下預警性護理模式，具體內容為：①組建小組。為保證研究質量，干預前建立專業護理小組，小組成員均經過相關評判性思維臨床意義、途徑和方法，預警護理步驟、常見先兆癥狀(嘔血、便血、黑便)等培訓，且考核達標者方可進入本研究。②評判性思維下預警性護理。評判性思維要求護士勤于思考、勇于創新，并提前發現問題找到解決方法。由于消化道出血起病較急，且出血量過大，考慮患者易出現恐懼、焦慮心理，在對患者進行止血治療后，護理人員向患者及家屬解釋消化道出血病因和預后，采用焦慮自評量表(SAS)[6]對患者進行心理評估，并給予針對性心理護理如舒緩音樂、聊天、冥想，改善患者負性情緒，提升患者遵醫行為與治療信心，利于疾病恢復。在改善患者心理與軀體情況后，護士根據患者情況進行自我管理能力訓練，包括消化道出血誘因、避免方式，指導患者日常生活中保持作息規律和情緒穩定，以溫涼飲食為主，禁煙酒及辛辣食物，在住院期間對患者生活作息及飲食進行控制與監督，從而提升患者自我管理行為。向患者普及消化道出血先兆體征表現，介紹既往預后較好案例，從而增強患者恢復信心，提升遵醫行為。③預警護理。在患者入院止血處理后進行早期預警評分，包括血壓、心率、呼吸、體溫和意識狀態[7]。a.低預警：得分0分提示患者生命體征一切正常，無須特殊處理；1～3分時告知醫生，但無須增加生命體征監測頻率。b.中預警：當評分>3分時，應告知醫生，且調至生命體征監測頻率1 h 1次；評分4～5分應評估全身狀況，生命體征監測頻率調至30 min 1次。c.高預警：評分≥6分時則可能需要搶救，生命體征監測頻率調至15 min 1次，出血期間，護理人員囑患者嚴格臥床休息，并密切觀察是否出現先兆體征，一旦出現異常應用評判性思維找出原因，并結合臨床經驗做出判斷，然后采取積極有效的護理干預。如患者出現口鼻腔帶血性分泌物、喉頭發癢、嘔吐、煩躁等癥狀，預示可能出現嘔血癥狀；若腹部不適、腸鳴音異常亢進可能出現便血、黑便；脈搏>100次/min或脈壓縮小<25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)可能出現失血性休克風險。護理人員在觀察患者先兆體征時給予相應護理措施，如預示嘔血則協助患者采取平臥位頭偏向一側，抬高頭部防止嘔吐物誤吸引起窒息，準備搶救所需用物如氧氣、吸引裝置、氣管插管或氣管切開包，以備不時之需；預示便血、黑便則密切關注患者大便顏色和次數，有無血腥味、惡心、腹痛和腹部不適感，使用淡鹽水清洗患者肛門后用柔軟衛生紙擦拭，預防濕疹；對預示食管胃底靜脈曲張或失血性休克者應加強觀察，如有異常立即通知醫生，嚴密觀察意識狀態，警惕異物感、胃部不適等前驅癥狀，同時準備開口器、吸痰裝置等急救用品，遵醫囑使用止血藥物，建立靜脈通路補液，加強飲食護理，少量多餐。

1.3 評價指標 ①心理彈性：在干預前后采用心理韌性量表(CD-RISC)[8]評估兩組心理彈性，包括堅韌、力量和樂觀3個方面，各維度包含25個條目，總分0～100分，分值與患者心理彈性呈正比。②自我管理能力：在干預前后采用成年人健康自我管理能力測評工具(AH-SMSRS)[9]評估兩組自我管理能力，包括自我管理行為、自我管理環境和自我管理認知3個方面，其中自我管理行為、認知維度：低水平14～27分、中水平28～55分、高水平56～70分，自我管理環境維度：低水平10～19分、中水平20～39分、高水平40～50分，總分38～190分，分值與自我管理水平呈正比。③生活質量：在干預前后采用生活質量核心問卷(QLQ-C30)[10]評估兩組生活質量，總分0～100分，包括總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能和角色功能5個維度，得分越高表示患者生活質量越好。④恢復情況：統計兩組住院時間、止血時間、病死率和并發癥發生率(胃腸道功能障礙、意識不清、營養不良和吸入性肺炎)。

2 結果

2.1 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

2.2 兩組干預前后AH-SMSRS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后AH-SMSRS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QLQ-C30評分比較(分，

2.4 兩組恢復情況比較 見表4。

表4 兩組恢復情況比較

3 討論

消化道出血是臨床常見消化系統急癥，該病起病急、發展快，臨床處理一般以對癥治療、液體復蘇和出血征象監測為主[11]。不規律作息和飲食結構紊亂等是導致消化道出血的危險因素，在患者治療過程中伴有持續性反復出血，甚至會發生低血容量性休克，嚴重威脅患者生命健康。因此，早期識別患者病情，開展預見性護理是降低患者病死率的關鍵[12]。常規護理模式較被動，主要針對患者已經出現的護理問題給予護理措施，護理人員對突然出現的護理問題欠缺思考，不能結合臨床經驗與專業知識進行判斷[13]。而評判性思維下預警護理則指導醫護人員多方位觀察并分析病情變化，及時處理現存的及潛在的護理問題，提高護理人員臨床決策能力與護理質量，有效降低患者病死率和并發癥發生率[14]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組CD-RISC、AH-SMSRS、QLQ-C30評分均高于對照組(P<0.01)，說明對消化道出血患者采用評判性思維下預警護理，可提升患者心理韌性、自我管理能力和生活質量。既往研究顯示，對重癥患兒采用早期預警護理模式可降低護理風險，改善血氣指標[15]，與本研究結果類似。分析原因可能為患者入院時消化道大量出血易產生恐懼心理，且對突發出血以及預后的擔憂，心理較脆弱，遵醫行為較差。護理人員根據SAS評分對患者進行心理狀態評估并給予針對性心理護理，如播放舒緩音樂、冥想等，在患者精神狀態稍改善后，進行自我管理能力培訓，并在住院期間對患者生活習慣進行監督，運用評判性思維下預警評分進行風險程度分級，各風險級別采取不同的護理措施，從而提升心理韌性、自我管理能力，進而改善生活質量[16]。

本研究結果顯示，觀察組住院時間和止血時間短于對照組(P<0.01)，觀察組病死率和并發癥發生率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明對消化道出血患者采用評判性思維下預警護理縮短住院時間與止血時間，在一定程度上降低病死率與并發癥發生風險。分析原因可能為病情較急且患者對陌生環境排斥，加之治療過程中機械通氣、管路刺激和儀器報警等各類因素，增加緊張感而不利于疾病恢復。本研究利用評判性思維及時設想患者下一階段可能出現的護理問題，并進行有效心理護理，從而提升遵醫行為，應用預警風險護理模式實時監控生命體征及先兆征象，在癥狀發生前給予及時管控，從而縮短住院時間及止血時間，但可能是本研究大多數為中老年患者，基礎疾病較多，故干預后病死率和并發癥發生率難以出現顯著性差異，有待進一步探討。