團體認知行為治療對中重度抑郁癥患者睡眠障礙的影響

陳迪鋒，凌迎春，陳晶，劉廣華，呂丹萍

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的精神障礙性疾病，其發病機制復雜，包含遺傳、生物、心理和社會等因素，但通常具有不同程度的認知障礙與睡眠障礙[1]。抑郁癥患者睡眠障礙表現為入睡困難、易醒、醒后再次入睡困難、伴有日間精神萎靡、認知障礙、注意力不集中、記憶減退、負性刺激注意偏向等，精神障礙與睡眠障礙難分因果，精神障礙導致睡眠質量下降，睡眠質量低下反作用于精神障礙，形成惡性循環，對患者預后造成影響。相關研究顯示，睡眠紊亂是抑郁癥發作的危險因素之一，且與情緒障礙患者自殺行為相關[2]。團體認知行為治療（G-CBT）是在團體背景下進行的認知行為治療，包括了認知、刺激控制和睡眠限制療法的多種干預理念[3]，利用認知技術手段，根據病因對患者睡眠認知進行重建，幫助患者識別并糾正歪曲認知，緩解抑郁、焦慮情緒，最終建立規范化睡眠行為。本研究評價GCBT 對抑郁癥患者睡眠障礙的改善作用，以期為該方面的研究與實踐提供更多依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于浙江省紹興市第七人民醫院治療的抑郁癥患者70 例，采用分層隨機化方式進行分組，分層因素包括性別、年齡及抑郁嚴重程度評分（HAMD），共生成6 層。層內以住院編號順序，按照隨機數表進行分組，再進行層間合并；排除失訪、評估資料不全及因各種主客觀原因退出研究的樣本5 例（干預組1 例，對照組4例）。最終得到干預組32 例，其中男15例，女17 例；年齡21～67 歲，平均（38.1±14.2）歲；中度抑郁10 例，重度抑郁22 例。對照組33 例，其中男11 例，女22 例；年齡20～74 歲，平均（37.4±13.7）歲；中度抑郁8 例，重度抑郁25 例。兩組年齡、性別、抑郁嚴重程度差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

納入標準：（1）在本院接受治療，符合中重度抑郁癥診斷標準[4]，漢密頓抑郁量表（24 項）評分＞20 分[5]；（2）無視聽及認知障礙，可配合完成相關量表調查；（3）知情同意。排除標準：（1）合并重要器官、系統疾病；（2）有酒精或成癮性物質依賴史；（3）其他原因引起的睡眠障礙；（4）合并其他精神障礙；（5）近4 周內行電抽搐（MECT）治療；（6）干預依從性差，無法完成整個干預期內的干預內容。

1.2 方法 對照組患者給予單一五羥色胺再攝取抑制類藥物（SSRIs），具體用法與服用劑量根據患者實際情況遵醫囑。干預組患者在對照組治療基礎上，聯合施加G-CBT。

（1）建立團隊：小組成員8 名，包括精神科醫師2 名，心理治療師2 名，主管護師4 名；成員均具備本科以上學歷，中級以上技術職稱，從事專業領域工作3年以上，且經G-CBT 相關培訓。（2）半結構訪談：通過半結構訪談對每位患者的基線狀態進行摸底，以適當調整干預措施。（3）認知行為治療：8～10 例患者為一個干預單元；干預時限設定為6周，干預頻率為1 次/周，干預時長控制在1.5～2 h，并于干預前和干預后期（6周末）對研究相關指標進行采集。（4）認知技術與干預治療步驟：①睡眠限制療法。首先，記錄第1 周睡眠情況，并計算平均睡眠時間；從第2 周開始，將睡眠時間設定為平均睡眠時間+20 min；重復兩步驟。②刺激控制療法。明確床是僅用于睡眠的工具，有睡意才上床，不在床上做與睡眠無關的活動。③不良認知糾正療法。1～2 周干預治療以抑郁癥、抑郁癥患者睡眠相關知識的健康教育為主，小組討論以達到互相理解，從而降低疾病帶來的病恥感與孤立感。3～4 周干預主要圍繞認知模式分析與糾正，內容主要包括“識別自動性思想”與“真實性檢驗”兩個方面。5～6 周干預治療的重點在于“去中心化”與“猶豫或焦慮水平主動監測”的主動監測，以達到降低患者自我注意，掌握自身情緒波動規律的目的。

1.3 觀察指標

1.3.1 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表 該量表分7 個因子（包含19 項自評條目與5 項他評條目），分別為主觀睡眠質量（SQ）、睡眠時間（SH）、入睡時間（SL）、睡眠效率（SE）、睡眠障礙（SD）、安眠藥物應用（SM）和日間功能障礙（DD）。項目評分按照0～3 分4 等級評分，滿分21 分，＜8 分提示正常，≥8分提示存在睡眠障礙[6]。

1.3.2 睡眠監測指標（1）睡眠進程指標：①總睡眠時長（TST），TST=自入睡至最后覺醒之間總時長-期間覺醒時長；②睡眠效率（SE），SE=入睡總時長/監測記錄總時長；③睡眠潛伏期（SOL），為自準備就寢到實際入睡所需的時間。④覺醒時間（ATA）：為睡眠開始至最后覺醒這段時間內的覺醒時長。⑤覺醒次數（AT），為睡眠開始至最后覺醒這段時間內的覺醒次數[7]。（2）睡眠結構指標：非快速眼動睡眠時間（NREM），快速眼動睡眠時間（REM），非快速眼動睡眠1 期構成比（N1/NERM），非快速眼動睡眠2期構成比（N2/NREM），非快速眼動睡眠3 期構成比（N3/NREM），RT 為REM 占整個睡眠時間的百分比。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件建庫并分析，正態計量資料采用均數±標準差表示，組間比較t 檢驗或t’檢驗；計數資料以N（%）表示，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 干預前后組間PQSI評分比較 干預前，組間PQSI各分維度評分及總分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；干預后，兩組SQ、SL、SE、DD 和PQSI 總分差異有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后PSQI 評分比較 分

2.2 干預前后多導睡眠監測指標比較

2.2.1 睡眠進程指標 干預前，兩組睡眠進程指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，兩組TST、SE、SOL、ATA差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 團體認知行為治療前后組間多導睡眠監測相關睡眠進程指標比較

2.2.2 睡眠結構指標 干預前，兩組睡眠結構指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干兩組NREM、REM、N1/NREM、N3/NREM、RT 差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 團體認知行為治療前后組間多導睡眠監測相關睡眠結構指標比較

3 討論

睡眠質量是人類認知與社會功能正常行使的保證，睡眠質量下降與抑郁癥患者前額葉低頻振幅改變以及記憶力下降呈正相關[8]。目前針對抑郁癥患者睡眠障礙的治療多為睡眠藥物（苯二氮卓受體激動劑等）的對癥治療，但對情感障礙無本質性改善作用，長期使用睡眠藥物，患者睡眠結構紊亂、認知障礙加重，以及停藥后反跳性失眠等副作用，嚴重危害患者身心健康。本研究采用睡眠限制、刺激控制和不良認知糾正等手段，從改變患者對失眠的錯誤認知、信念和行為為出發點，給予相應的干預治療。此種非藥物性治療方式，以其短期、長期療效確切，無明顯不良反應的優點，被世界衛生組織（WHO）推薦為治療慢性失眠的一線方法[9]。

抑郁癥患者（尤其是老年患者）普遍存在快動眼睡眠脫抑制，表現為睡眠潛伏期延長，非快動眼睡眠時間縮短，快動眼睡眠潛伏期縮短，快動眼睡眠時間延長，且活動度和強度增高等睡眠表現[10]，促使消極情緒持續存在。本研究顯示，干預組干預后PSQI 中主觀睡眠質量較對照組有所提高，入睡時間縮短，日間功能障礙水平下降，總體睡眠質量得到提升。

本研究睡眠監測結果也顯示出了團體認知行為干預對睡眠的促進效果。睡眠進程指標中干預組患者TST 增加，SOL 縮短，ATA 有所下降，但AT 并未發生改變。從睡眠結構指標來看，干預組患者NREM睡眠延長，REM縮短。NREM睡眠分期構成比來看，干預組干預后N1/NREM 比例有所下降，干預措施對N2/NREM 并未產生明顯影響，N3/NREM 有所提高。可能與干預措施規范睡眠行為后，慢波睡眠時眶額葉和前扣帶皮質區域腦血流量得到較好供應有關[11]。

總之，團體認知行為干預綜合了認知促進、信念形成、行為改善、睡眠限制以及刺激控制等多方面理論支持于技術手段，對抑郁癥患者睡眠質量的改善具有積極的促進作用，對促進抑郁癥患者的恢復具有重要意義。