射血分數恢復型心力衰竭的早期臨床特征

王自成，廉姜芳，王圣杰，高達，徐衛峰，周建慶

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表 現或晚期階段。隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病等慢性病發病率的上升，心力衰竭的發病率、再住院率和死亡率也呈逐年遞增趨勢[1]。流行病學調查顯示，在我國≥35 歲的居民中，心力衰竭患病率為1.3%，即約1 370 萬人患心力衰竭，其中約700 萬為射血分數降低型心力衰竭（HFrEF），較15 年前增加了44%[2]。因心力衰竭惡化引起的年均住院次數達到1.7 次，其中出院后1 年內再住院率為69%，而單次住院的平均費用為3.9 萬元，造成了嚴重的經濟和社會負擔[3]。HFrEF患者治療后射血分數恢復至射血分數保留型心力衰竭（HFpEF），稱之為射血分數恢復型心力衰竭（HFrecEF）[4]。HFrecEF 是預后良好的獨特群體，目前對于左室射血分數（LVEF）恢復的界值（≥40%或≥50%）仍有爭議[5]。本文入選357 例初診HFrEF 患者，規范治療1年后比較HFrEF 與HFrecEF 患者的早期基線臨床特征的區別，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫療中心李惠利醫院2014 年1 月至2018 年6 月收治的心力衰竭入院患者。入選標準：具有明顯的臨床癥狀（呼吸困難、乏力）或體征（外周水腫和肺部啰音等），結合相關生物標志物（如血漿腦鈉肽）和影像學（心臟彩超、胸片、心電圖等）檢查明確診斷的心力衰竭患者；排除嚴重電解質紊亂、嚴重貧血、免疫系統疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重精神疾病等，以及隨訪過程中失訪者。共選取357 例，根據LVEF 分為HFrEF 組（LVEF 持續≤40%）256 例，HFrecEF 組（LVEF ＞40%）101 例。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床特征數據（1）基本信息：性別，年齡，文化程度，既往病史，家族史；（2）生活方式及心力衰竭病史：吸煙史，飲酒史，心力衰竭主要病因，心力衰竭相關合并癥等；（3）入院信息：癥狀（包括是否合并焦慮抑郁、紐約心功能分級），體征（身高、體質量、靜息心率、坐位動脈血壓等），化驗檢查[肌酐、尿酸、血鉀血鈉濃度、N 末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白-I（cTnI）]，心電圖[QRS間期、QT間期、PR 間期]，超聲心動圖[左房前后徑（LAID）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、舒張期左室后壁厚度（LVPWd）、舒張期室間隔厚度（IVSd）、LVEF]，治療藥物應用情況，是否應用器械治療等。

1.2.2 隨訪情況 隨訪1 年，或致出現死亡，或隨訪丟失時終止。詢問癥狀，體格檢查（包括血壓、心率、體質量等），化驗檢查（包括血糖、血脂、腎功能、電解質、NT-proBNP、cTn-I、心電圖、超聲心動圖等），其中心臟彩超射血分數測定為入組后第1 月時復測1 次，后每3 個月復測1 次。根據病情安排每2～4 周1次門診隨診，直至病情平穩，藥物調整到位。病情已穩定，改善預后類藥物已達到靶劑量或最大耐受劑量者，可每3 個月1 次隨訪。

1.3 統計方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較用方差分析，兩組比較采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗，預測因素分析應用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義，

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 HFrEF 組男性、年齡、吸煙、冠心病均高于HFrecEF組，學歷、高血壓比例、心臟瓣膜病比例、收縮壓、舒張壓、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）使用率、單純ARNI 使用率、受體阻滯劑使用率則低于HFrecEF 組（均P ＜0.05）。兩組糖尿病、心房顫動、飲酒、身高、體質量、心率、紐約心功能分級、螺內酯使用率等指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料及臨床特征比較

2.2 兩組血液生化指標、心電圖、超聲心動圖指標比較 HFrEF 組肌酐、QRS時限均高于HFrecEF 組，cTnI、血紅蛋白、三酰甘油、LVEF 均低于HFrecEF 組（均P ＜0.05）。兩組尿酸、鈉離子、鉀離子、NT-proBNP、血糖、糖化血紅蛋白、血小板、總膽固醇、低密度脂蛋白（LDLC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、QT 時限、PR 時限、LVEDd、LAID、LVPWd 及IVSd 等指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血液生化指標、心電圖、超聲心動圖指標比較

2.3 兩組LVEF值恢復的獨立預測因素女性，高學歷，窄QRS 時限，應用ARNI 治療是LVEF 恢復的獨立預測因素（均P ＜0.05）。見表3。

表3 LVEF 值恢復相關獨立預測因素二元Logistic 回歸模型分析

3 討論

HFrecEF的發生與引起心臟損傷的病因及嚴重程度密切相關，如病毒感染、炎癥等短暫性心肌損傷容易恢復，而如心肌梗死、遺傳異常等長期性的損傷不易恢復，恢復大多數為非缺血性，如心動過速、高血壓、瓣膜性、酒精性等病因為主[6]。歐洲一項研究指出，女性是HFrecEF的早期預測指標[4]。本研究發現文化水平是影響LVEF恢復的獨立危險因素，這可能與藥物與生活方式干預的依從性相關。

美國Penn心力衰竭研究發現，HFrecEF患者BNP、cTnI、肌酐及尿酸等標志物的血清含量低于HFrEF 及HFpEF 患者[7]。本研究發現兩組肌酐、cTnI、血紅蛋白、三酰甘油差異有統計學意義（均P ＜0.05）。研究指出在HFrEF 患者中，QRS縮短組顯示出良好的LVEF恢復和心臟重構的逆轉[8]。本研究也證實了窄QRS時限是LVEF 恢復的獨立預測因子。

部分HFrEF患者接受神經內分泌拮抗藥物、手術等治療后可出現心肌恢復和心室重構，轉換為HFrecEF[9-10]。但神經內分泌拮抗藥物攝入量越高，或者手術治療后雙心室起搏的比例越高，更有利于HFrecEF的發生。本研究也發現HFrecEF患者有更高的ACEI/ARB/ARNI使用率。研究初期ACEI/ARB是臨床心力衰竭患者阻斷RAAS 系統首選藥物，2018 年ARNI 進入臨床使用后，發現使用ARNI是影響LVEF 恢復的獨立危險因素。

目前HFrecEF 的良好預后已得到廣泛的證實[11-12]，HFrecEF的生活質量顯著改善，再住院率和死亡率顯著降低。然而HFrecEF 可能出現復發LVEF 降低，有研究指出，在HFrecEF患者中，生物標志物如BNP、cTnI 的持續異常與疾病復發風險是相關的[13]。有研究也指出，停用ACEI/ARB或 受體阻滯劑與疾病復發風險有關[14]。

本研究發現女性，高學歷，窄QRS時限，應用ARNI 治療是LVEF恢復的獨立預測因子。隨著心力衰竭領域檢測及治療手段的不斷進展，將來能發現更多的HFrecEF早期臨床特征，更大樣本量的前瞻性研究幫助構建HFrecEF的預測模型。