右美托咪定復合羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對老年股骨粗隆間骨折近端防旋髓內釘術后的鎮痛效果

金國平，楊曉東，俞黎明，曹良佐，陳哉汀，屈偉俊，舒帆

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，常行近端髓內釘固定術（PFNA）治療。老年患者常伴有基礎性疾病，手術創傷和術后疼痛易引發認知功能障礙（POCD）和呼吸循環功能等并發癥[1]，從而使下肢運動減少，影響關節功能恢復[2]，出現關節僵硬[3]等。羅哌卡因在低濃度下可產生感覺與運動分離阻滯，有利于術后早期功能恢復。研究顯示，小劑量右美托咪定靜脈輸注可改善術后重癥老年患者的譫妄發生[4]。切口局部浸潤（LWI）是一種將局麻藥和/或其他藥物注入切口部位的鎮痛方式，這種方式有利于產生積極鎮痛作用同時減少藥物的全身應用造成嚴重不良反應。本研究擬評估右美托咪定復合羅哌卡因用于老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 術后縫皮前行LWI麻醉對術后疼痛及術后并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年5 月至2021 年4 月寧波市第九醫院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA手術的老年患者100例，入選標準：（1）無長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療和吸毒史者；（2）無阿片類藥物或局麻藥過敏史者；（3）無出血性疾病史，凝血功能未見異常者；（4）無嚴重肝功能異常（child-Plugh3 級以上），腎功能異常者；（5）無嚴重精神疾病者；（6）ASA 分級≤III 級。

采用隨機數字表法分為0.5%羅哌卡因組（對照組，n=50）和右美托咪定+0.5%羅哌卡因（觀察組，n=50）。所有參與試驗患者均簽署知情同意書，本研究經寧波市第九醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 行PFNA 手術縫皮結束前，由不參與本研究的同組外科醫生行LWI（在切口周圍皮下深層局部浸潤注射直到皮膚局部隆起為止）。其中對照組予0.5%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液20ml，觀察組予右美托咪定0.75 g/kg 復合0.5%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液20ml，當術后出現疼痛時[數字等級評分（VAS）＞4 分]采用補救鎮痛措施，予5 mg 地佐辛肌注。患者術后數據收集及隨訪由參與本研究的另外一名醫生完成。

1.3 觀察指標（1）觀察兩組術后4、8、16 及24 h 靜息狀態疼痛視覺模擬評分（RVAS）與被動運動狀態（直腿抬離床面30°夾角）疼痛視覺模擬評分（PVAS）。（2）記錄兩組術后48 h 地佐辛總用量及不良反應情況，包括譫妄、惡心嘔吐、高血壓及低血壓情況。低血壓定義為收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或低于基礎血壓30%。高血壓定義為收縮壓≥180 mmHg 或較基礎血壓升高超過30%。（3）比較兩組術后12、24 及48 h髖關節功能，采用Harris 評分評估。

1.4 統計方法 采用Shapiro-Wilk 檢驗評估數據是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（=50）

表1 兩組一般資料比較（=50）

2.2 RVAS 及PVAS 評分比較 術后12、24 及48 h 觀察組RVAS 評分均低于對照組，術后6、12、24 及48h觀察組PVAS評分均低于對照組（均P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組術后6、12、24 及48 h RVAS 評分比較 分

表3 兩組術后6、12、24 及48 h PVAS 評分比較 分

2.3 術后48 h 地佐辛用量及不良反應情況比較 術后48 h 觀察組地佐辛用量少于對照組（P ＜0.05），譫妄發生率低于對照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組術后48 h 地佐辛用量及不良反應發生情況

2.4 Harris評分比較 術后12、24及48 h髖關節Harris評分觀察組均顯著高于對照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組術后6、12、24 及48 h 髖關節功能Harris 評分比較 分

3 討論

LWI 可將局麻藥和/或其他藥物滲入周圍神經末梢，通過阻斷神經元膜鈉通道來產生鎮痛效果。它的優點是將局麻藥直接作用于組織周圍，減少了阿片類藥物及其他藥物全身應用出現的不良反應。大量的研究證明，LWI 對術后鎮痛及患者康復有明顯裨益[5-6]。

右美托咪定作為一種高選擇性2受體激動劑，除了有全身劑量依賴性的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用以外，也被發現在外周神經組織麻醉應用中具有作用[7]，和局麻藥聯用時可延長作用時間，并且有利于術后鎮痛[8]。有研究將右美托咪定加入到羅哌卡因中，觀察對前外側腹壁神經感覺和運動的阻滯效果及鎮靜的影響，發現右美托咪定能延長開腹手術腹壁鎮痛時間[9]。

本研究的結果顯示，LWI 過程中聯合應用右美托咪定和羅哌卡因優于單用羅哌卡因，能夠減少術后阿片類鎮痛藥物地佐辛的用量。同時術后譫妄發生的減少可能是由于右美托咪定的應用減少了術后應激反應，從而減少POCD 的發生，但是具體機制需要進一步研究。本研究發現，LWI 中聯用右美托咪定及羅哌卡因有利于術后髖關節功能恢復，從而促進患者身體機能恢復，減少術后住院時間及長期臥床引起的一系列并發癥，有利于患者術后快速康復。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折行PFNA術后右美托咪定復合羅哌卡因LWI 鎮痛效果好，可減少術后不良反應及阿片類藥物的使用，且有利于術后髖關節功能恢復，減少住院時間，達到術后快速康復之目的。