勵協夫曼言語訓練對腦梗死后運動性失語患者言語功能的影響

徐小玲

腦梗死后語言障礙的發生率為56%～69%，其中運動性失語占7.54%[1]。運動性失語的主要病因是大腦左半球額葉損傷，致聽覺區的顳葉部分受損所致，主要表現為自發談話、復述、聽理解、閱讀等基本能力喪失或殘缺。此后遺癥恢復期緩慢，完全恢復率約為20%[2]。言語康復訓練是改善失語癥的常用方法，主要通過面肌、舌肌、軟愕和聲帶運動訓練，恢復語言肌肉功能。勵協夫曼言語訓練（LSVT）起初被應用于帕金森言語障礙患者的治療，主要是控制呼吸和高強度訓練增強患者的發音能力及音質，改善發聲、言語功能。本研究采用LSVT 對腦梗死后運動性失語患者實施干預，取得了滿意結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取浙江新安國際醫院2019 年1 月至2021 年1 月期間收治的腦梗死后運動性失語患者100 例，按照隨機數字表法分為兩組，各組50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡62～78 歲，平均（70.3±6.5）歲；合并高血壓19 例，合并糖尿病15 例，合并高血脂13 例；腦梗死病程2～8 年，平均（5.15±1.57）年；運動性失語病程0.5～2 年，平均（1.75±0.22）年。研究組男27 例，女23 例；年齡60～78 歲，平均（69.7±6.6）歲；合并高血壓21 例，合并糖尿病16 例，合并高血脂12 例；腦梗死病程2～9 年，平均（5.52± 1.69）年；運動性失語病程0.5～3 年，平均（1.94±0.29）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究已通過本院醫學倫理委員會審查。

1.2 入選標準 納入標準：符合腦梗死診斷標準[3]，并經顱腦CT 或MRI 診斷為左半球腦梗死；失語癥符合《失語癥第Ⅰ版》診斷標準[4]，口語表達障礙，聽理解障礙；無明顯聽覺、視覺障礙；精神認知正常，可配合訓練；簽署研究知情同意書。排除標準：患有聲帶小結者；喉癌及其他惡性腫瘤患者；心、肺、腎及造血系統嚴重疾病者；研究期間復發腦梗死、突發急性心肌梗死者。

1.3 方法 對照組實施常規言語康復訓練，指導患者通過聲音及口形控制唇、齒、下頜、軟腭、咽喉及口部肌肉多種運動，對著鏡子發音訓練，訓練過程注重音量、音調、語速、語言清晰度等問題，對發音不清患者及時糾正。發聲訓練從“嗚”、“哦”、“啊”、“呀”等簡單的語氣詞開始練習，之后逐步向詞語、短句過渡；再進行舌肌訓練，先前伸、后縮、內卷舌頭，再左右擺動，做抵上顎、環繞齒頰溝動作，口內推兩側臉頰。研究組實施LSVT 訓練法：（1）元音發音持續時長訓練，指導患者深呼吸，憋住氣，用盡可能長的時間發音元音/a:/，利用口部的肌肉運動做發音轉化；（2）發音的最大基頻范圍訓練，先盡可能發出高音調的聲音，再發出盡可能低的音調，增加韻律轉換及發音量，重復10～12 次；（3）階梯式聲強訓練，先從簡單的單詞朗讀開始，再根據患者訓練情況逐步過渡到單詞、短語、句子，語速由慢變快，待以上訓練內容有一定的掌握后，再升級難度到讀書、日常會話，訓練過程同時配合肢體語言，以增加練習流暢性；（4）家庭訓練，指導患者掌握訓練技巧后，需在家進行自主訓練，1 次/d。兩組持續訓練2 個月。

1.4 觀察指標（1）發音障礙程度。應用嗓音障礙指數（VHI）[5]評估，量表包含生理、情感、功能3 個維度，各10 項，總分0～120 分。分數越高表示嗓音障礙越嚴重。（2）聲音質量。采用感知性語音分析量表（GRBAS）[6]評估，量表包含總嘶啞度、氣息度、粗糙度、無力度、緊張度5 個維度，采用0～3 級評分法，依次為正常、輕度異常、中度異常、重度異常。（3）言語功能。應用西方失語癥成套檢查（WAB）[7]中的言語功能測試評估，量表包含自發言語、聽理解、命名、復述4項，根據得分結果計算患者的失語商（AQ），總分100 分，98.4～99.6 分為正常，＜93.8 分為失語。所有觀察指標評估時間為干預前后。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VHI評分 干預后，兩組VHI評分均較干預前降低，且研究組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組VHI 評分比較（=50）分

表1 兩組VHI 評分比較（=50）分

注：與干預前比較，*t≥7.572，均＜0.05

2.2 GRBAS 評分 干預后，兩組GRBAS評分均較干預前降低，且研究組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組GRBAS 評分比較（=50）分

表2 兩組GRBAS 評分比較（=50）分

注：與干預前比較，*t≥4.077，均＜0.05

2.3 WAB 評分 干預后，兩組GRBAS評分均較干預前升高，且研究組均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組WAB 評分比較（=50）分

表3 兩組WAB 評分比較（=50）分

注：與干預前比較，*tt≥4.077，均P ＜0.05

3 討論

目前已知人腦內重要的語言中樞有“顳葉和頂葉與感覺性語言有關的中樞”、“額葉與運動性語言有關的中樞”兩個。腦梗死病變可直接損傷語言功能區，也可通過遠隔效應阻斷皮質下結構與皮質語言功能區的纖維聯系，損害傳入纖維通路的輸入，降低神經元興奮性，導致腦局部代謝或血流量降低，從而間接影響語言功能區[8]。

本研究結果顯示，研究組干預后VHI 評分、GRBAS 評分低于對照組。這表明LSVT 方案可有效降低腦梗死后運動性失語患者發音障礙程度。分析原因為腦梗死運動性失語患者的發聲運動存在以下問題：無法衡量自己發聲時的肌肉運動強度，發聲的肌肉運動幅度降低，發聲的感覺障礙。發聲系統是言語產生的振動源，聲帶開啟可發出清音，氣流形成的聲門下壓作用于聲帶，兩側聲帶邊緣不斷靠近產生振動，可發出濁音。故發聲系統是為構音系統提供聲學能量的必要條件。而且運動性失語患者的主要問題就是構音困難，因此教會其通過聲音控制唇、舌、下頜、軟腭等肌肉的多種運動利于促使言語功能盡快恢復。LSVT注重聲強訓練，促進患者對發聲運動障礙的感受能力，并重新調整發聲的感覺運動系統[9]。其中指導患者持續發元音/a:/可有效利用口部的肌肉運動做發音轉化訓練。而不同音調的發音練習可感知、建立正常的音調，提高音調控制能力與流暢性，通過不斷的音調轉換刺激喉咽部肌肉，刺激大腦啟動和調控定向運動相關的中樞，促進相關發聲器官及組織恢復。訓練講究由簡到繁，由易到難，循序漸進，同時配合肢體語言，也便于患者理解，因此訓練效果更有效。

另外，本研究發現，研究組干預后WAB 評分高于對照組，這進一步證實LSVT 對改善腦梗死后運動性失語患者的言語功能具有良好效果。LSVT 的訓練過程正是重新塑造和構建肌肉神經系統的過程，如發音、閱讀短語訓練過程，口、舌、喉等相關部位肌肉會不斷進行收縮，這有利于喚醒受損的肌肉神經，穩定聲帶發聲時的運動幅度，從而改善言語功能[10]。

綜上所述，腦梗死后運動性失語患者實施LSVT 方案，可有效降低發音障礙程度，提高聲音質量，改善言語功能。