視網膜脫離復位術患者康復效果的縱向預測因素研究

吳雅梨，寧麗，劉忻，徐璐，劉麗梅

隨著醫療技術的發展和健康需求的轉變，行視網膜脫離復位術患者逐年增多[1]。雖然手術技術日趨成熟，治療效果十分明顯，但患者日常功能的康復對臨床醫護人員而言仍然是一個挑戰。因此，積極尋找視網膜脫離復位術患者康復效果的影響因素對減少患者的不良結局意義重大。對眼科患者的橫斷面研究發現自我效能感與康復效果呈正相關[2]。自我效能指個體應對疾病時的信心，自我效能理論表明預期效能決定了個體在應對疾病時付出努力的程度以及當遇到困難時堅持的持久度[3]。因此，自我效能感與患者康復治療結局具有相關性。同時，有研究證實術后早期積極的運動鍛煉可促進視網膜脫離復位術患者視功能的恢復，改善患者的日常生活功能[4]。然而對疼痛的恐懼會限制患者術后早期進行運動鍛煉，影響患者的康復效果。因此，本研究縱向調查恐動癥及運動自我效能對視網膜脫離復位術患者早期康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019 年1 月至2020 年6 月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院進行視網膜脫離復位術的142 例患者。納入標準：（1）行視網膜脫離復位術；（2）年齡＞18 歲；（3）病情穩定，無嚴重并發癥；（4）知情同意并愿意配合。排除標準：（1）患有嚴重心、腦等重要臟器疾病及惡性腫瘤；（2）有精神疾病及嚴重認知障礙疾病；（3）正在參與其他研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料問卷：由研究者自行設計，包含年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況及日常體育鍛煉等。（2）恐動癥Tampa 評分表（TSK）[5]：該量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等漢化，主要用于評估與疼痛相關的恐動行為。量表包含17 個條目，采用Linket4級評分，從1（非常不同意）～4（非常同意），總分為68 分，得分＞37 分則定為恐動癥。本研究中該量表的Cronbach's系數為0.773。（3）運動鍛煉自我效能感量表（ESES）[6]：該量表由Kroll等于2007 年研制，劉廷錦等漢化，主要用于評估患者堅持鍛煉的信心。量表包含了10 個條目，按照Linket4 級評分，從1（極其不符合）～4（極其符合），總分為40 分，得分越高，堅持運動的信心越大。本研究中該量表的Cronbach's系數為0.861。（4）視功能相關生命質量量表（NEI-VFQ-25）：該表是由美國國立眼科研究所在印度眼科醫院進行白內障手術臨床驗證時開發的，經過翻譯、回譯、比較文化調試后形成中文調查表。調查問卷有兩部分，第一部分為視功能調查問卷，第二部分為生存質量調查問卷。視功能調查問卷有13 個問題組成，分數越低，視功能越好。生存質量調查問卷由12 個問題組成，分數越低，代表生存質量越好。本研究中該量表的Cronbach's系數為0.929。（5）生活質量評定量表（SF－36）[7]：該量表是一種綜合性量表，主要用于測量各類人群的生活質量，量表分為8 個維度。經標準換算后得出生理總評分（PCS）和心理總評分（MCS），得分越高代表生理及心理功能越好。本研究中該量表的Cronbach's系數為0.822。

1.2.2 資料收集 由研究者分別于術后第1 天、術后1 及3 個月對患者進行問卷調查。恐動癥Tampa 評分表、運動鍛煉自我效能感量表及生活質量評價量表由患者自評，填表前向患者講解問卷填寫方法和注意事項，指導患者根據自身情況如實填寫，無法自行填寫者，由研究者代為填寫。填寫過程中如有疑問及時給予解答。視功能相關生存質量表研究者根據患者實際情況填寫，問卷填寫完畢，當場收回，如有漏填，及時補全。術后第1 天共調查142 例（100%），術后1 個月失訪18 例（12.6%），術后3 個月失訪37 例（26.1%）。主要原因為電話未接通，患者未復診。失訪患者和隨訪患者在一般資料、恐動癥Tampa 評分表、運動鍛煉自我效能感量表及視功能相關生存質量評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

1.3 統計方法 采用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，SPSS 23.0 軟件進行數據分析；計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用多元線性回歸分析各因素之間的關系。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 男56 例（39.4%），女86 例（60.6%）；年齡43～76 歲，平均（59.1±13.3）歲；受教育程度：小學及以下23 例（16.2%），初中37 例（26.1%），高中及中專58 例（40.8%），大專及以上24 例（16.9%）；婚姻狀況：已婚 104 例（73.2%），其他38 例（26.8%）；日常體育鍛煉：從不52 例（36.6%），1～3 次/周64 例（45.1%），＞3 次/周26 例（18.3%）。

2.2 各測量指標的動態變化 視網膜脫離復位術術后第1 天到術后1 及3 個月，患者恐動癥得分下降，運動自我效能感、視功能、生理總評分心理總評分均上升（均P ＜0.05）。術后1 至3 個月，患者的運動自我效能感、視功能、生理總評分心理總評分均上升（均P ＜0.05）。而視網膜脫離復位術術后1 至3 個月的恐動癥得分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 視網膜脫離復位術患者各測量指標的動態變化

2.3 術后第1 天恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離復位術患者康復效果的預測作用 視網膜脫離復位術患者術后第1 天的恐動癥無法預測術后3 個月的生活質量及視功能（P ＞0.05），視網膜脫離復位術患者術后第1 天運動自我效能是術后3 個月的生理總評分、心理總評分及視功能的正向預測因素（均P ＜0.05）。見表2。

表2 術后第1 天恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離復位術患者康復效果的預測作用 （95%CI）

表2 術后第1 天恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離復位術患者康復效果的預測作用 （95%CI）

注：*＜0.05

2.4 術后1 個月恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離復位術患者康復效果的預測作用 視網膜脫離復位術患者術后1個月恐動癥是術后3 個月生理總評分、心理總評分及髖關節功能的負向預測因素（均P ＜0.05）。視網膜脫離復位術患者術后1 個月運動自我效能是術后3 個月生理總評分、心理總評分及視功能的正向預測因素（均P ＜0.05）。見表3。

表3 術后1 個月恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離術患者康復效果的預測作用 （95%CI）

表3 術后1 個月恐動癥、運動自我效能對視網膜脫離術患者康復效果的預測作用 （95%CI）

注：*為P ＜0.05

3 討論

本研究結果顯示視網膜脫離復位術后第1 天患者恐動癥水平較高，高于其他疾病患者的恐動癥水平[8-9]，可能原因為視網膜脫離復位術前患者病變部位就存在疼痛，加上手術造成的疼痛，致使患者對運動產生一種非理性的過度恐懼，增強了患者對疼痛的易感性，從而使得視網膜脫離復位術后第1 天患者恐動癥水平高，運動自我效能低。隨著時間的推移，視網膜脫離復位術后患者恐動癥水平下降，運動自我效能感、視功能及生活質量均上升。一方面，行視網膜脫離復位術的患者在住院期間，臨床醫務人員會指導患者術后正確的運動康復訓練，告知患者運動康復訓練對視功能恢復的利處，患者因對正常生活的期盼，會盡力克服對疼痛恐懼，遵從康復訓練指導。同時，隨著病情的恢復，疼痛程度下降，活動水平和活動范圍逐漸提高，視功能上升，日常生活能力提高，生活質量得到了明顯改善。另一方面，因康復運動對生理及生活功能都產生了良好的效果，患者體會到運動對疾病恢復的益處，對堅持運動的信心逐漸增加，而運動自我效能感的上升又會正向促使患者疾病康復，形成良性循環。此外，本研究發現術后1 和3 個月患者的恐動癥水平無明顯差異，這說明到達一定的時間點后，患者對運動的恐懼相對穩定。這指導臨床醫務人員應早期篩查視網膜脫離復位術后患者恐動癥水平，加強康復鍛煉益處的宣教，以達到最佳的康復指導效果。

本研究結果顯示受教育程度對視網膜脫離復位術后患者的心理功能健康具有負向預測作用。體育鍛煉對視網膜脫離復位術后患者的視功能康復具有正向預測作用。大專以上學歷的患者接受的教育程度高，致使患病時對自身獨立生活的期待越強，而視網膜脫離復位術后短期內患者無法立即恢復到正常水平，生活上依靠照顧者頗多，患者容易產生自我感受負擔，短期內心理功能會較差[10]。患者既往日常體育鍛煉每周超過3 次說明患者日常有規律鍛煉的習慣，患病后患者愿意延續既往的生活習慣，堅持進行功能鍛煉，從而促進患者術后視功能康復。本研究結果提示臨床醫務人員在視網膜脫離復位術后早期應加強高學歷人群的心理關注度，對心理健康問題較嚴重的高學歷人群及早予以干預；同時對既往沒有運動習慣的患者應增加規律運動宣教，改善患者鍛煉習慣，增強鍛煉依從性。

本研究結果顯示術后第1 天恐動癥水平無法預視網膜脫離復位術患者術后3 個月的康復效果，而術后1 個月的恐動癥水平可負向預測視網膜脫離復位術患者術后3 個月的康復效果。恐懼-回避模型表明，當疼痛出現后，機體會出現兩種途徑應對疼痛[11-12]。一種是接納疼痛，使得疼痛不會影響恢復正常活動；即視網膜脫離復位術前及術后，患者普遍存在對運動恐懼這一現象，但經醫務人員的指點及患者對健康的向往，多數患者會積極配合康復鍛煉，從而改善了康復效果，因此極早期的恐動癥無法預測患者術后3 個月的康復效果。另一種則為害怕疼痛，此時疼痛會加劇焦慮，并引發與疼痛相關的恐懼，引發逃避行為和一種去功能化相關的棄用綜合癥，從而使疼痛過程持續下去，這種持續對運動的恐懼會造成機體的愈合時間延長。即視網膜脫離復位術后1 個月患者仍然存在對運動的恐懼，致使患者消極應對康復鍛煉，從而導致術后髖關節功能恢復不佳，生理及心理功能較差。因此，術后1 個月的恐動癥水平會負向預測術后3個月的康復效果。這提示臨床醫務人員應動態觀察視網膜脫離復位術患者的恐動癥水平，早期采取干預措施降低患者對康復運動的恐懼，同時針對恐動癥水平持續較高的患者給予個體化的輔導，從而減少不良結果的發生，全面提升視網膜脫離復位術患者的康復效果。

本研究結果發現術后第1 天及第1個月運動自我效能都能正向預測患者術后3 個月的康復效果。運動自我效能是一種在困境中個體對自我組織和執行運動行為的判斷，作為患者堅持運動的內在特質，會持續預測患者堅持鍛煉的信心[13]。有研究發現運動自我效能與堅持運動呈顯著正相關，運動自我效能感高的患者運動堅持的持久度較長，效果也越好[14]。此外，視網膜脫離復位術后患者運動自我效能越高，越愿意配合康復鍛煉，從而促使視功能快速恢復，改善患者生活質量。同時，運動自我效能與康復結果互為正向促進因素，良好的康復效果會持續增強患者的運動自我效能感，提高患者康復運動的配合度及依從性，加速了視網膜脫離復位術后患者的整體康復效果。因此，在患者進行康復鍛煉時，醫務人員應積極采取鼓勵和安慰等心理支持，提高患者運動鍛煉的信心，從而促進視網膜脫離復位術后患者整體功能的康復。