產(chǎn)后出血的單因素影響分析及處置方案

陳亞兒，仇春波，陳潔，李璐，金佳檸

產(chǎn)后出血在圍產(chǎn)期是危險(xiǎn)性極高的并發(fā)癥，如果子宮收縮不良、軟產(chǎn)道結(jié)構(gòu)損傷及大面積胎盤剝離面出血，產(chǎn)后就容易在24 h 內(nèi)大量出血[1]。不僅會(huì)提高產(chǎn)婦嚴(yán)重的產(chǎn)褥期感染及失血性休克率，還會(huì)提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查顯示，全世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡者中約有25%都是產(chǎn)后出血所致[2]，因此，要加強(qiáng)預(yù)防和干預(yù)[3]。為了提高產(chǎn)后出血干預(yù)的有效性，就要對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素有充分認(rèn)識(shí)，再根據(jù)具體的原因制定針對(duì)性措施，這樣才能及時(shí)、有效的控制出血，降低產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)后提供保障。本研究圍繞產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并結(jié)合研究結(jié)果制定合理的處置方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年3 月至2022 年3 月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，其中發(fā)生產(chǎn)后出血的104例產(chǎn)婦為觀察組，未發(fā)生產(chǎn)后出血的104例產(chǎn)婦為對(duì)照組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組年齡23～42 歲，平均（32.0±1.5）歲；孕周37～41 周，平均（39.05±0.42）周；其中46 例為初產(chǎn)婦，58 例為經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組年齡23～41歲，平均（31.9±1.7）歲；孕周36～42 周，平均（39.26±0.53）周；其中43 例為初產(chǎn)婦，61 例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量≥500 ml，對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量＜500 ml；（2）圍生兒各項(xiàng)指標(biāo)正常；（3）為產(chǎn)婦和家屬講解本研究詳情后，同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等器官功能嚴(yán)重不全；（2）合并妊娠期糖尿病；（3）伴隨精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)后出血判斷方法（1）陰道分娩產(chǎn)婦計(jì)算產(chǎn)后出血量時(shí)運(yùn)用容積法，即胎兒娩出后馬上在產(chǎn)婦臀下放置專用產(chǎn)后出血評(píng)估裝置，收集排出的血量，2h后進(jìn)行出血量記錄。（2）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦計(jì)算產(chǎn)后出血量的方法：手術(shù)中開(kāi)始使用負(fù)壓瓶進(jìn)行血液收集，總收集量減去羊水量即為真實(shí)出血量。（3）分娩后產(chǎn)婦送回病房后，使用專用會(huì)陰墊進(jìn)行24 h血液收集，之后對(duì)敷料的質(zhì)量做測(cè)量，計(jì)算差值，并乘以1.05，計(jì)算結(jié)果為總的產(chǎn)后出血量。

1.3.2 資料分析 采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的方法對(duì)兩組產(chǎn)婦的指標(biāo)做整理分析，基礎(chǔ)資料包括性別、年齡等，孕產(chǎn)期資料包括新生兒體質(zhì)量、胎產(chǎn)次、產(chǎn)次、單胎或多胎妊娠、妊娠合并癥、產(chǎn)后出血量、分娩方式及孕周等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響產(chǎn)后出血的單因素分析 兩組年齡、分娩方式、宮縮乏力、妊高癥、胎盤早剝、前置胎盤及軟產(chǎn)道損傷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響產(chǎn)后出血的單因素分析 例（%）

2.2 多因素回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡≥35 歲、宮縮乏力、妊高癥及均胎盤早剝是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時(shí)期的孕產(chǎn)婦稱之為高齡孕產(chǎn)婦[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是低齡經(jīng)產(chǎn)婦的6.3 倍[5]。高齡產(chǎn)婦自身子宮肌肉纖維張力不足及生理順應(yīng)性下降，具有更高的產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示觀察組23.08%的產(chǎn)婦≥35歲，高于對(duì)照組的1.92%（P＜0.05），這說(shuō)明高齡產(chǎn)婦有著更高的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，主要是年齡增長(zhǎng)后很容易合并出現(xiàn)妊娠期糖尿病及高血壓等，而這些合并癥會(huì)造成繼發(fā)性宮縮乏力。如果產(chǎn)婦年齡超過(guò)35 歲，需要排查其妊娠期合并癥，檢查凝血功能是否正常，產(chǎn)后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道、胎盤完整性及宮縮情況。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，近20 年產(chǎn)后出血因素發(fā)生了一些變化[7]，但子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因[8]。宮縮乏力出現(xiàn)后，子宮縮復(fù)和收縮異常，不利于子宮壁上胎盤附著處的血竇關(guān)閉，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組56.73%的產(chǎn)婦宮縮乏力，高于對(duì)照組的3.85%（P ＜0.05），這說(shuō)明宮縮乏力是占比較高的一種因素。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)如果產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)食少、未充分休息，同時(shí)對(duì)分娩有嚴(yán)重的恐懼感，過(guò)度緊張，都容易延長(zhǎng)產(chǎn)程，從而消耗大量的體力，在分娩后往往容易宮縮乏力，影響胎盤正常的娩出和剝離。此外，在圍產(chǎn)期如果過(guò)度運(yùn)用解痙鎮(zhèn)靜劑及麻醉過(guò)深等，也會(huì)在產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力情況，促使產(chǎn)后出血。如果是巨大兒在孕期會(huì)讓子宮過(guò)度膨脹，在分娩后子宮肌肉無(wú)法有效的縮復(fù)和收縮。針對(duì)這一情況，可以在產(chǎn)后“早吸吮、早接觸”，按摩子宮，刺激子宮收縮，促進(jìn)血竇關(guān)閉，達(dá)到止血效果[10]。

妊娠期高血壓疾病屬于臨床常見(jiàn)產(chǎn)科疾病，發(fā)生率最高可以達(dá)到10%。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)后出血的高危因素[11]，如果發(fā)生重度子癇還會(huì)引起凝血功能異常及宮縮乏力，最終導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。Butwick 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓所致子宮肌纖維水腫、充血、缺氧甚至斷裂及收縮力下降，均是產(chǎn)后出血的重要誘因。本研究結(jié)果顯示觀察組6.73%的產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓疾病，高于對(duì)照組（P＜0.05），這主要是因?yàn)槿焉锲谘獕旱纳撸瑫?huì)導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，影響正常的血流，提高血管的脆性，還會(huì)讓組織水腫及缺氧。

重度胎盤早剝?nèi)菀装l(fā)生子宮胎盤卒中，導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血功能出現(xiàn)障礙，加大止血難度[13]。黃玉珍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝可引起產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血，若不能及時(shí)控制出血情況，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒生命健康造成嚴(yán)重威脅。胎盤早剝的誘因目前不明確，有研究顯示胎盤早剝可能與妊娠期高血壓及血管病變、腹部外傷、羊膜腔穿刺、羊水過(guò)多以及胎膜早破等原因有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示觀察組22.12%的產(chǎn)婦胎盤早剝，高于對(duì)照組的4.81%（P ＜0.05）。

產(chǎn)后出血重在預(yù)防，為了減少產(chǎn)后出血及其帶來(lái)的負(fù)面影響，要進(jìn)行有效干預(yù)。（1）把握剖宮產(chǎn)指征：符合剖宮產(chǎn)指征才能進(jìn)行手術(shù)，避免受到社會(huì)因素影響，保證合理進(jìn)行剖宮產(chǎn)，降低再次妊娠分娩產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2）做好產(chǎn)前保健：指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理攝入營(yíng)養(yǎng)，控制自身及胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度；如果存在妊娠高危因素，盡早終止妊娠。（3）做好孕前及孕期宣教：無(wú)孕育計(jì)劃者做好避孕指導(dǎo)，避免反復(fù)進(jìn)行人流手術(shù)。如果孕婦存在多次刮宮史，需要提高胎盤殘留或粘連風(fēng)險(xiǎn)；如果產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤滯留，需要人工剝離，并且認(rèn)真檢查胎盤的完整性；如果存疑可以進(jìn)行宮腔探查，避免有殘留。尤其是產(chǎn)鉗術(shù)后，更需要做陰道檢查，盡可能減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）產(chǎn)程觀察：產(chǎn)婦在產(chǎn)程過(guò)程中，需要加強(qiáng)人文關(guān)懷，全程陪護(hù)，與產(chǎn)婦進(jìn)行互動(dòng)交流，給予情感支持，幫助其減輕緊張及恐懼等情況；并結(jié)合產(chǎn)程發(fā)展指導(dǎo)產(chǎn)婦保存體力、正確用力，以便縮短產(chǎn)程，避免發(fā)生宮縮乏力情況。（5）產(chǎn)后觀察：分娩24 h 是最容易發(fā)生產(chǎn)后出血的時(shí)間段，尤其是產(chǎn)后2 h 內(nèi)，更要加強(qiáng)陰道流血、子宮收縮及生命體征等監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)干預(yù)。另外，需要盡早讓新生兒與母親接觸，吸吮奶頭，以刺激子宮收縮，減少出血；叮囑產(chǎn)婦在分娩后盡早排尿，避免膀胱對(duì)子宮產(chǎn)生壓迫。（6）提高專業(yè)技能：剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦需要合理選擇子宮切口，并預(yù)防性使用縮宮素；應(yīng)正確處置及準(zhǔn)確評(píng)估陰道分娩產(chǎn)婦第三產(chǎn)程及第四產(chǎn)程的產(chǎn)后出血量。