胸主動脈夾層腔內治療修復術中內膜脫套一例分析

岳曉星，楊陽，陳鵬杰，盧永明

近年來，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）數量急速上升，對其臨床特點、誤診因素和并發癥的關注不斷提高，主動脈內膜脫套作為主動脈夾層和腔內修復治療中的一個少見并發癥，目前的關注度明顯不足。主動脈內膜脫套是主動脈外科中一種罕見并發癥，被定義為內膜層沿整個管腔的環狀撕脫，在管腔內形成一圓錐樣漂浮結構導致嚴重的主動脈狹窄甚至管腔閉塞，避免災難性的灌注不良。對其誤診導致的死亡率較高，但如果及時發現并補救卻療效明顯。本文分析胸主動脈夾層腔內治療修復術中內膜脫套1 例的臨床資料，并結合文獻進行復習，現報道如下。

1 病例

患者，男性，67 歲，因“胸背部撕裂樣疼痛4 h”急診入院。強迫體位，急性面容，心律齊，雙肺未聞及啰音，腹軟，無壓痛，NS（－）。急診完善胸腹主動脈CTA（圖1），提示胸主動脈夾層StanfordB 型，予以心電監護、吸氧、降壓、控制心室率并邀請血管外科會診，收治ICU住院治療。既往高血壓病史20 余年，不規律口服降壓藥，未規律監測血壓，血壓控制不佳。初步診斷為：胸主動脈夾層StanfordB 型，高血壓病。

圖1 術前胸腹主動脈CTA 提示Stanford B 型夾層，第一破口處見箭頭所示

ICU予以降壓鎮靜血壓穩定后轉回血管外科普通病房，繼續保守治療，予以最佳的藥物治療，即降低收縮壓以及減慢心率。但患者每個夜間都有持續性的胸悶、胸痛癥狀，完善心肌酶譜、B 型腦鈉尿肽（BNP）以及血氣分析檢查后未見明顯心肌缺血、氧飽和度下降等情況，不除外主動脈夾層逆撕。保守治療7 d 后，復查胸腹主動脈CTA，未見主動脈夾層進展，但患者持續性疼痛遂行主動脈造影+主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕+左鎖骨下動脈重建（原位開窗）+鎖骨下動脈支架植入術，選擇右股動脈切開，主體（XJZD 36 200 深圳先?。┑轿缓笤煊懊鞔_破口位置（圖2），釋放完主體后出現胸主動脈內膜脫套（ISAII）（圖3），內膜位于內臟區上方，遂予以支架（XJZD 34 200 深圳先?。└采w脫套內膜，再次造影發現內膜脫套至腹主動脈內臟區（圖4），導致腸系膜上動脈、右腎動脈血流受限，遂進一步行重建腸系膜上動脈，泥鰍配合4F單彎超選入腸系膜上動脈，植入支架（8 mm×120 mm，ev3）（圖5），造影腸系膜上動脈顯影，左腎動脈顯影良好，右腎動脈顯影尚可，但稍有延遲，手術結束。術后帶氣管插管入ICU，下肢皮溫偏低、下肢動脈搏動弱，予以罌粟堿針改善微循環、低分子肝素鈣針4 100 IU 皮下抗凝q12h、頭孢唑林針1.0g 靜脈滴注q12h預防腸道感染、靜脈營養支持、化痰等治療。患者蘇醒后第1 天出現雙下肢肌力減退（雙下肢肌力0 級）、痛覺消失，考慮截癱，予甘露醇針100 ml靜脈滴注q8 h、甲潑尼龍針80 mg 靜脈滴注q12 h 減輕脊髓水腫治療，邀請神經外科予以腰大池置管引流術減輕顱內壓力，術后解黑血便1 次，間斷腹痛不適，后逐漸腹痛緩解，轉為黃水便，予以對癥支持治療，患者全身情況逐漸好轉，出院時肌力（右下肢肌力5－、左下肢肌力5 級），無腹痛、腹脹，復查胸腹主動脈CTA（圖6），出院后利伐沙班15 mg bid 抗凝治療。

圖2 術中支架主體到位后造影提示，“蓋帽”破口緊臨左鎖骨下動脈

圖3 第一個主體釋放后可見支架遠端內膜（箭頭所示）片位于橫隔上方，雙腎動脈、腸系膜上動脈顯影

圖4 第二后主體釋放后可見內膜片位于腹主動脈段（箭頭1），腸系膜上動脈灌注不良（箭頭2），左腎動脈顯影（箭頭3），右腎動脈延遲顯影（箭頭4）

圖5 單彎導管腔內超遠近腸系膜上動脈

圖6 術后復查胸腹主動脈CTA，腸系膜上動脈支架通暢（上方箭頭），可見主動脈內成團內膜已血栓化（下方箭頭）

2 討論

以積極控制血壓是簡單型B型主動脈夾層的一線治療，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）是目前公認的治療非復雜性主動脈夾層的方法。隨著血管內技術和器械的發展，術中并發癥越來越少，在過去的十年中，人們越來越關注逆行A型夾層、遠端破口支架的處理、移植物誘導的新破口（DSINE）和遠端破口及TEVAR術后遠端重塑不佳動脈瘤形成，關于術中覆膜支架誘發主動脈內膜脫套（ISAII）的文獻和該問題的血管內治療相當有限[1]。ISAII 是一種罕見和潛在的致命并發癥，它發生在TEVAR 期間，如果在沒有立即識別和糾正的情況下被忽視，臟器灌注不良可能很快造成災難性的甚至是致命的后果。

ISAII是一種罕見的并發癥，發生率為1.28%（14/1 096）[2]。發生原因分為原發性和繼發性，原發性為主動脈內膜自然病程導致的內膜脫套，患者常合并馬凡綜合征、梅毒等血管自身條件原因；繼發性多為外傷或醫源性內膜脫套。本例患者除外馬凡綜合征血管彈性纖維不足無梅毒動脈炎等因素，予以最佳的藥物治療后，血壓控制尚可，遂性TEVAR 手術，術中發生主動脈脫套，可能與術中支架主體在主動脈弓部多次旋轉調整位置有關，且遠端未行限制性裸支架，導致血管壁內膜直接撕脫；另一個原因考量是患者持續性胸痛未予以重視，可能是血管壁血腫刺激引起，未度過夾層急性期，血管內膜腫脹脆弱，支架彈開瞬間把內膜彈破后脫離。張韜等[1]在14 例主動脈內膜脫套病例報告中也有共同的特點就是持續性胸痛，但是脫套具體發生原因不詳，可能對于持續性胸痛的B 型夾層患者需要重視有所啟示，比如遠端限制性裸支架的植入以及術中發生內膜撕脫的手術備案。

根據內膜脫套位置不同，將內膜脫套分為三型[3]，I 型為胸主覆膜支架覆蓋區；II 型為脫套位置超出預期的支架覆蓋段，但不影響腹主動脈內臟分支；III型脫套位置位于腹主動脈段，影響內臟區血運，造成灌注不良。對于I 型主動脈脫套，只需要單純行TEVAR 即可，但需要全主動脈造影，除外支架釋放后支架遠端以及腹主動脈段主動脈脫套，如果發現需要即時處理。本例患者支架主體釋放完后出現支架遠端的內膜片脫套，未影響腹主動脈段，遂再次植入覆膜支架貼附內膜片，但是第二個支架釋放后再次造影出現了災難性的III 型主動脈脫套，且腸系膜上動脈、腎動脈受累，灌注不良，如不開通血運，會出現比如腸壞死、腎功能不全、尿毒癥甚至死亡等并發癥。由于內膜片阻塞，腔內治療是個很大的挑戰，如長時間不能腔內開通的腸系膜上動脈以及腎動脈，需要及時中轉開放手術，雖創傷大但是只要開通腸系膜上動脈死亡率大大下降。

術中發生的主動脈脫套，根據不同分型選擇不同的治療方式，即便是災難性的III型主動脈脫套，開通腸系膜上動脈、腎動脈以及下肢動脈，保持足夠的灌注，不會造成高的死亡率，當然長段覆膜支架的覆蓋，可能會導致截癱出現風險。但是及時的激素沖擊治療以及腰大池引流，對下肢肌力恢復是有效的。