基于德爾菲法制訂早期下床活動策略在促進中老年全膝關節置換術患者康復中的應用

談 晶，吳明瓏，鄭小攀

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430000)

膝關節損傷是常見的下肢關節疾病，主要由外傷、風濕、骨退行性病變等因素導致，高發于老年群體，據報道，我國50歲以上男性退行性骨關節病發病率為35%左右，而女性則高達74%，嚴重影響患者身體健康[1]。全膝關節置換術(TKA)是終末期膝、骨關節炎的國際治療方法，其通過采用人工關節置換病變的骨關節，以達到有效修復和改善患者運動功能、緩解患肢疼痛的目的[2]。TKA患者術后下床活動是早期康復治療的重要內容，對提高治療效率，加快康復進程有積極作用[3]。有研究表明，早期下床活動可顯著提高TKA治療效率，縮短住院時間，降低并發癥發生率和再住院率[4]。然而目前中老年TKA患者早期下床活動臨床實踐并不樂觀，其科學性、有效性有待加強。德爾菲法又稱專家調查法，最初于1946年在美國實行，是一種采用函詢形式進行集體匿名事項交流的一種方法，具有匿名性、多次反饋性和統計性特點，近年來該方法已逐步應用于教育、疾病診療等領域[5]。本研究擬探討基于德爾菲法制訂早期下床活動策略對我院中老年TKA患者術后康復的應用效果，以期為臨床護理提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我院2019年5月1日～2020年11月30日收治的中老年TKA患者為研究對象。納入標準：①符合TKA指征，首次接受膝關節手術；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③認知正常，無交流障礙；④研究經院方倫理會批準，所有患者均知情同意。排除標準：①合并肝、腎、心、肺等嚴重器質性疾病者；②下肢靜脈血栓高?；颊撸虎坳P節不穩、嚴重肌力減退者。將納入研究的110例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組男32例、女23例，年齡60～75(67.53±3.22)歲；疾病類型：骨關節炎28例，類風濕性關節炎12例，創傷性關節炎15例。對照組男31例、女24例，年齡62～75(68.33±3.15)歲；疾病類型：骨關節炎25例，類風濕性關節炎16例，創傷性關節炎14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理及術后康復指導。具體包括身體各項指標檢查、術后康復健康教育、飲食指導及用藥指導，術后疼痛護理、術后功能性康復鍛煉、出院隨訪及護理指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加以基于德爾菲法制訂早期下床活動策略干預，具體措施如下。①制訂護理方案：召集我院骨外科康復及護理專家，采用德爾菲法匿名投票方式對中老年髖關節置換術后早期下床護理方案及注意細節進行匿名事項交流，由護理組負責人對投票進行整理、歸納、統計，對有異議的環節再匿名反饋給各專家，再次征求意見，直至達到意見統一。根據統計結果制訂詳細康復護理方案，并將方案反饋給各專家，待專家確認無誤后開始實行。②組建早期下床活動護理小組：根據護理方案確定小組人員分配，設定組內護士長1名，負責護理目標及計劃的制訂；康復護師1名，負責護理質量的把控；?？谱o士6名，負責患者術后日常護理及康復護理指導。③健康教育：針對不同教育程度患者實施多元化健康教育，首先向患者發放健康教育手冊，召開集體術后康復健康講座，講述術后早期下床活動對康復的重要性，針對患者疑問和顧慮，提供專業康復指導，提高患者依從性；建立康復交流群，邀請患者或家屬入群，定期向群內分享護理知識及康復護理教程，鼓勵患者在群里展開交流，護理人員對問題進行逐一回復，提高患者康復信心；開展同伴支持教育，召集我院以往康復患者，圍繞早期下床護理及家屬支持教育展開討論，講述自身康復過程及治療感受，提高患者治療信心。④康復護理[6]：a.術后第1天，護理人員幫助患者舒緩肌肉，對術后疼痛嚴重者給予鎮痛處理，指導患者進行仰臥位裸泵運動，幫助患者進行患肢內縮或外伸訓練，每組重復20次，2～3組/d，訓練后將床頭升高，幫助化患者坐立，緩慢下床，按照每次站立20～30 s的原則進行下床站立運動，2～3次/d。b.術后第3～7天，進行自主直腿抬高訓練，雙腿抬離床面10～20 cm，力竭后緩慢放下，每次5組，2～3次/d；指導患者床邊坐立，在可承受的范圍內進行伸直、屈膝訓練，10次1組，3～5組/d；使用助行器輔助患者進行適應性站立及行走，每次30 m，3～5次/d，訓練后關節冰敷20 min。c.術后第8～15天，增加上述訓練的強度，根據患者承受強度逐步增大關節活動度以加強患肢運動功能，床上屈膝運動時增加負重訓練，行走訓練增設轉身、拐彎、上下樓以及提物、如廁等訓練項目，逐步增強患者的日常生活能力。⑤出院護理：患者出院前，由護理人員對患者及家屬進行居家訓練項目訓練及考核，保證其達標后給患者辦理出院手續，將標準化護理視頻發送至家屬郵箱，囑患者每日在微信群里打卡訓練，院方每月進行2次電話或視頻隨訪，了解患者恢復狀況，囑患者每月來院復診1次。

1.3 評估指標 ①術后疼痛評估：采用視覺模擬評分法(VAS)分別對術后1、3、7 d時患者疼痛狀況進行評估，總分10分，其中≤3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。②關節活動度(ROM)：分別于術后1周、術后1個月、術后3個月采用量角器測量患者關節活動度。③膝關節功能：干預2個月后，分別采用美國特種外科醫院膝關節功能評分表(HSS)[7]、Lysholm膝關節功能評分表[8]評估兩組膝關節功能；HSS量表總分100分，分值越高表示膝關節功能越強；Lysholm評分總分100分，分值越高表示患者膝關節功能越強。④生活質量：干預2個月后，采用生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)[9]評估兩組生活質量，量表包含心理功能、社會功能、物質生活狀態、軀體功能4個維度，每個維度100分，分值越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組術后1、3、7 d VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術后1、3、7 d VAS評分比較(分，

2.2 兩組術后不同時間ROM值比較 見表2。

表2 兩組術后不同時間ROM值比較

2.3 兩組干預前后HSS、Lysholm評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HSS、Lysholm評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

TKA術后早期康復訓練是促進膝關節功能恢復、保證手術效果的重要環節。有臨床研究表明，盡早進行術后康復訓練可有助于促進運動功能恢復，緩解因假體植入造成的應激反應，改善術后疼痛癥狀，降低術后并發癥發生，進而從根本上促進康復[10-11]。早期下床活動是康復訓練的重要內容，提高康復護理水平，加強對相關訓練項目的把關，是保障患肢更快恢復的關鍵。

本研究采用基于德爾菲法制訂早期下床活動策略對我院中老年TKA患者實施術后康復護理，結果表明，干預后患者疼痛癥狀減輕、關節活動度改善，干預2個月后膝關節功能增強，生活質量提高。德爾菲法是一種匿名函詢法，通過匿名討論的形式進行方案交流，直至得出一致的解決方案，該方法可較為有效地排除人為因素干擾，得出較為專業、客觀的解決方案[12]。本研究中基于德爾菲法制訂早期下床活動策略主要干預如下：在制訂護理方案階段，我院借用德爾菲法，采用匿名函詢的方式對各專家方案進行整理、統計，先確定一致部分，篩選出不一致的部分再進行反復匿名方案采集，直至得出相對一致的護理方案，方案擬定后，護理人員再次反饋給專家核議，確保無誤后開始實施，此環節保證了護理的權威性和專業性，有助于整個護理計劃有效實施，避免臨床上因訓練不當導致的護患糾紛。此外，護理人員根據方案進行配備，降低了不必要的人力資源浪費。在健康教育方面，我院針對研究中老年群體不同的教育背景采取多元化健康教育方式，教育形式上也分為集中講述和一對一講解，康復訓練資料有視頻、PPT、教育手冊等多種形式，方便患者學習的同時，提高了健康教育質量，有利于提高患者訓練的依從性，保證護理干預順利進行[13]。在康復護理方面，我院采取分階段訓練的方式，術后1 d，開始指導患者進行仰臥位裸泵運動，幫助患者進行簡單的肢體內縮或外伸訓練，使其初步感受關節假體植入效果；術后1周內，隨著手術癥狀的不斷緩解，可逐步增加訓練內容，除仰臥訓練外，增設坐立抬腿、短時站立訓練，以增強患者對植入關節的支配度，有利于降低長期靜臥引起的下肢靜脈血栓形成；術后2周內，隨著患肢恢復，可適當加大訓練強度，在原有的訓練項目中增加負重訓練，提高骨關節韌性，根據患者恢復程度增加日常生活活動訓練，如上下樓梯等，逐步恢復患者生活能力[14]。整個訓練體系較為完善，訓練強度因人而異，可有效降低傳統訓練引起的排斥感，可執行性較強。在出院護理階段，患者出院前，由護理人員對家屬和患者進行居家康復訓練培訓，并配有專業操作視頻輔助患者居家護理，定期進行視頻或電話隨訪，保證在院護理有效延伸，故而在干預后，觀察組術后癥狀改善更快，關節靈活性更強，患者運動功能恢復更好，整體生活質量更高。林妙君等[15]采用快速康復理念對膝關節置換手術患者實施早期下床活動干預后發現可加快患者術后恢復，提高膝關節功能，與本研究結果一致。

綜上所述，基于德爾菲法制訂早期下床活動策略有助于促進患者術后恢復，改善膝關節功能，提高生活質量。