循證案例在乳腺癌術后患者階段性康復訓練中的應用

鄭春嬈，張鵬彥，麥玉嫦，李群芳

(深圳市人民醫院 暨南大學第二臨床醫學院 南方科技大學第一附屬醫院 廣東深圳518020)

近年來乳腺癌的發病率逐年提高，已經成為最常見的惡性腫瘤，對患者身體健康造成嚴重威脅。隨著科學技術的發展進步，乳腺癌早期診斷率不斷得到提高，使乳腺癌的治療時機越來越早，治療效果越來越好，有效延長了患者的生存期[1-2]。臨床上治療乳腺癌的首選方式為手術治療，綜合其他治療方式能有效提高患者總生存率和無病生存率，但是由于手術的創傷性，導致患者術后可出現一系列手術相關并發癥，如術后患側上肢肌肉力量減弱、肩關節活動度下降、淋巴水腫等[3]。乳腺癌患者術后如果未得到有效康復訓練，導致術后發生并發癥，不僅會嚴重影響患者術后生活質量，甚至影響患者治療效果[4]。患肢功能恢復的最佳時機為乳腺癌術后前3個月，因此乳腺癌術后早期康復訓練效果可直接影響乳腺癌手術治療效果及術后患者生存質量[5]；故探索有效乳腺癌術后康復訓練方案一直是臨床研究的熱點。循證護理是基于循證醫學形成的護理理念，其觀念主要是基于客觀科學依據和相關經驗與知識制訂的護理措施，而循證案例主要是借鑒既往案例研究制訂的相關護理措施。本研究將循證案例用于乳腺癌患者術后階段性康復訓練中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年10月31日于我院甲乳外科進行手術治療的乳腺癌患者。納入標準：①在我院初診擬行乳腺癌改良根治術；②單側患病；③18～60歲，可以良好配合研究過程；④自愿參與，對研究過程知情同意。排除標準：①存在乳腺癌病史；②上肢存在外傷、近期手術史等影響研究的疾病；③患精神疾病。脫落標準：①出現需要停止鍛煉的臨床癥狀，如腫瘤轉移、腫瘤復發及其他類型惡性腫瘤；②失訪或中途退出研究。期間共收治患者312例，依據納入與排除標準篩選出98例乳腺癌患者，隨機分為循證組和對照組各49例，研究過程中，循證組失訪4例，對照組因自身原因退出研究3例、失訪2例，本研究實際完成干預89例(循證組45例、對照組44例)。循證組均為女性，年齡25～60(46.13±10.24)歲，TNM分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例，受教育程度：初中及以下23例、高中及以上22例。常規組均為女性，年齡26～60(46.25±10.21)歲，TNM分期:Ⅰ期19例、Ⅱ期23例、Ⅲ期2例，受教育程度:初中及以下24例、高中及以上20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規組 術后實施常規康復訓練指導。護理人員主要通過口頭宣傳方式指導患者康復訓練，術后第1天向患者發放握力球，鍛煉手部及腕部功能，指導患者鍛煉肘部、肩關節等部位功能。患者留存專科護士聯系方式，出院后可及時咨詢鍛煉相關問題。

1.2.2 循證組 術后實施基于循證案例的康復訓練方案。

1.2.2.1 確定問題 乳腺癌患者術后出現患肢功能障礙等并發癥，制訂階段性康復訓練方案。

1.2.2.2 案例支持 通過系統檢索數據庫，獲取乳腺癌術后并發癥及術后鍛煉相關的循證案例資料，獲取上述問題的相關證據。循證案例均經過嚴格系統評價，以文獻系統評價為基礎，操作中嚴格按照系統評價方法檢索文獻，采用Delphi分級標準分級，確定推薦建議的級別，之后借助Jadad量表評分對每篇循證案例文獻進行評分，取3分以上文獻進行分析，以減少偏倚和提高文獻可靠性。循證結果為乳腺癌患者出現術后并發癥主要與患者心理素質、鍛煉方式與鍛煉時長、護士指導、家庭支持等影響因素相關；而通過對乳腺癌術后患者采取階段性康復訓練方案可以有效提高訓練效果[6]。

1.2.2.3 階段性康復訓練方案 ①成立醫護一體化團隊：由科室護士長組織，團隊成員包括科室主治醫師、護士、康復治療師等。團隊根據患者術前各項檢查結果進行討論，對患者生理及心理需求進行評估，并結合醫院具體情況及醫護工作經驗為患者制訂具有針對性指導方案。②護理方式：在對患者進行功能鍛煉指導的同時進行健康教育，可通過為患者制訂指導方案時增添記錄欄用于記錄護士健康教育內容，并打印放于患者病歷夾中，提醒護士定時給予患者健康教育，同時對患者完成鍛煉要求發揮督促作用。此外，也可在病房內或走廊區域的多媒體設備上播放鍛煉相關視頻，在宣傳墻上粘貼肢體功能鍛煉步驟的海報。同時，為患者建立個人檔案，及時掌握并記錄患者身體狀況及心理狀態。患者出院后，可通過微信、電話等方式定期隨訪，并耐心為患者解答疑惑。③分階段鍛煉方案：患者分階段康復訓練主要可以分為4個階段。第1個階段為術后第1～7天，此階段主要鍛煉手掌以及上肢的功能；第2個階段為術后第8～20天，此階段主要加強上肢的功能鍛煉；第3個階段為術后第21～30天，此階段主要鍛煉四肢的運動及加強上肢的肌肉力量；第4個階段主要為術后第1～3個月，此階段主要增強機體運動耐力，促進各關節的自如運動，具體見表1。各階段訓練實施前，分小組集中講解訓練內容、目標和特點，通過現場選取病例展示訓練動作和要領，并且在訓練過程中由專人一對一指導和進行個體化調整。訓練頻次為2～3次/d，每次15～20 min，訓練療程為3個月以上。每個階段訓練完成后，醫護團隊對患者鍛煉情況進行評估，并根據評估結果決定患者是否進入下一個階段的訓練；患者術后進行分階段訓練的同時，指導患者進行患肢向心性按摩，依次按摩上臂、前臂、手掌、手掌至前臂、前臂至上臂、手掌至上臂，最后到背部。此外，在康復鍛煉過程中注意患者心理狀態變化，重視對患者的鼓勵和心理疏導，建議家屬多與患者交流溝通，給予鼓勵和陪伴。患者出院后可居家繼續進行康復訓練，訓練時長與頻次根據患者自身身體耐受程度而定，勿過度鍛煉導致肌肉疲勞。術后3個月時復診。

表1 乳腺癌術后分階段訓練方案

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后3個月時肩關節活動度達標情況，通過準用量角器測量患者可完成的內收、外展、前屈、后伸及內外旋的角度，計算達標率。②比較兩組術后3個月時患肢功能及生命質量，其中患肢功能通過上肢功能評定量表(DASH)[7]進行測定，由患者基于自我感覺對肢體功能進行評分，該量表分為上肢活動情況和不適表現兩方面評估內容，共有11個條目，使用5級評分法，分值越高表示患者上肢功能越差。生命質量通過乳腺癌患者生命質量評定測定量表(FACT-B)[8]進行評估，量表主要包括功能狀況、生理狀況、情感狀況、家庭/社會狀況、附加關注5個方面，分值越高表示患者生命質量越高。根據以上兩項評分的問卷核對條目，并進行預調查，確認最終納入患者數量較為合理。③比較兩組術后3個月并發癥發生情況，包括術后皮瓣壞死、皮下積液、出血的發生率。

2 結果

2.1 兩組術后3個月時肩關節活動度達標情況比較 見表2。

表2 兩組術后3個月時肩關節活動度達標情況比較[例(%)]

2.2 兩組術后DASH評分比較 見表3。

表3 兩組術后DASH評分比較(分，

2.3 兩組術后3個月時FACT-B評分比較 見表4。

表4 兩組術后3個月時FACT-B評分比較(分，

2.4 兩組術后3個月內并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組術后3個月內并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

手術為乳腺癌患者首選治療方法，術后通過結合放療、化療等方式進行綜合治療，可取得較好治療效果[9]。但是乳腺癌手術作為創傷性治療，手術內容涉及患者胸部多處肌肉、筋膜、脂肪及血管等，對患者可形成不同程度刺激及引起不同程度的反應，因此患者術后需要及時進行功能鍛煉，避免患者術后出現多種不同程度并發癥，如肩關節功能障礙、上肢功能障礙、上肢水腫等，影響患者術后生活質量，對患者身體和心理均造成巨大壓力[10]。

為促進乳腺癌患者術后康復訓練效果，提高其日常活動能力，本研究開展基于循證案例的階段性康復訓練方案，結果顯示，術后3個月時，循證組內收、外展、前屈、后伸、內旋及外旋角度達標率均高于常規組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復訓練方案有助于促進患者肩關節功能恢復。分析原因：通過總結和分析檢索既往研究資料，可以獲取豐富經驗，改進既往康復訓練方案中存在的不足，從而使制訂的康復訓練方案更加科學有效。并且患者術前對其身心需求進行評估，基于評估結果為患者制訂康復鍛煉方案，給予患者更符合身心需求的訓練方式，使患者可以在更好地狀態下進入術后康復練習。術后，再一次對患者進行身心狀態的評估，使專科護士可以在更加了解患者的基礎上為患者安排康復訓練方案，并且在指導患者接受關節康復訓練時注重從小關節到大關節、從小幅度到大幅度的過程，使患者在可接受程度內不斷增加康復強度，因此，更有利于患者肩關節功能的恢復[11]。本研究結果顯示，術后3個月時，循證組DASH評分低于常規組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復訓練方案可以有效提高患者上肢功能。分析原因：術后患者康復訓練療程為術后第1天到術后第3個月，訓練內容包括掌指關節運動、肘關節運動、肩關節運動、頭頸部運動、淋巴引流、阻抗訓練等，從多個方面指導患者早期進行康復訓練，既有利于患者患肢關節、肌肉力量的康復，也對組織間的血液循環、淋巴循環有促進作用，可有效改善術后組織內淋巴液的回流，促進切口愈合，降低瘢痕形成，從而有效降低手術對患者術后上肢功能的影響，促進術后上肢功能恢復[12]。本研究結果顯示，術后3個月時，循證組FACT-B評分高于常規組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復訓練方案可以有效改善患者術后的日常生活質量。分析原因：基于循證案例的階段性康復訓練根據患者具體情況，分階段逐漸改善和恢復患者功能，從通過專業手法引流淋巴液到訓練患者的掌指關節功、肩關節等，逐步降低各關節及其他組織發生功能障礙的發生率，減少患者術后日常活動影響，促進患者術后康復，同時從訓練的第2個階段開始鼓勵和指導患者增加日常生活參與程度，有利于患者恢復正常生活，因此可以有效改善和提高患者術后的生活質量。另外，本研究結果顯示，術后3個月時，循證組并發癥總發生率低于常規組(P<0.05)；表明基于循證案例的階段性康復訓練方案可以降低乳腺癌術后并發癥發生風險。分析原因：患者術后第1天容易引流量較多，此時進行大幅度功能鍛煉可導致皮下積液、出血等并發癥發生。分階段康復鍛煉通過在不同階段采取不同程度的鍛煉方式，使患者在更容易接受的情況下完成康復鍛煉，同時降低對機體的負面影響。基于循證案例的階段性康復訓練方案可促進各關節、肌肉等組織功能恢復，使患者在后續的康復鍛煉中依從性更好，從而可有利于降低術后并發癥發生率。

綜上所述，基于循證案例的分階段康復訓練通過從既往乳腺癌術后康復訓練相關文獻資料中總結經驗，分階段從掌指關節逐步訓練至患者肩關節，漸進性促進患者肢體功能恢復，降低并發癥發生風險，提高患者術后生活質量。本研究采用循證案例結合分階段訓練，使醫護人員為患者制訂訓練方案時可以避免既往臨床經驗上的不足，且更符合患者的身心需求。但本研究采取的具體訓練方法較為傳統和單一，在后續研究中，可基于目前技術水平設計更為豐富、更接近生活的訓練方法，從而進一步提高患者康復訓練的依從性和積極性。