快速康復理念護理模式在后顱窩腫瘤患者圍術期中的應用

張 麗，趙愛林，石曉梅

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250021)

后顱窩腫瘤是斜坡、顳骨巖部后面和枕骨基底部以上的腫瘤，多為良性腫瘤，少數為低度惡性和高級別惡性腫瘤或轉移瘤，主要包括巖骨斜坡區(腦膜瘤占43%)、橋小腦角區(聽神經瘤占80%)、頸靜脈孔區(神經鞘瘤占顱內腫瘤的0.1%～0.2%)、枕大孔區的腫瘤(腦膜瘤占后顱窩腫瘤的6.6%)。目前針對后顱窩腫瘤最主要的手段是手術治療，但是后顱窩因空間小、位置深、神經分布密集并且與主管吞咽的神經關系密切，因此術中損傷或者牽拉神經、術中置管、術后腦組織腫脹等因素都可能出現吞咽障礙、顱內高壓等并發癥。50%以上的獲得性吞咽障礙患者可發生誤吸，從而引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、窒息，甚至死亡，并且術后患者易出現口角歪斜、眼瞼下垂、聽力障礙、顱內感染、肺部感染等并發癥[1]。因此，本研究結合ERAS護理模式與臨床實際情況制訂圍術期護理措施，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省某三甲醫院神經外科2021年7月1日～9月30日收治的后顱窩腫瘤手術患者為研究對象。納入標準：①意識清楚，無認知障礙者；②雙下肢肌力Ⅳ級及以上者；③年齡16歲以上者。排除標準：①帶有腦室引流管、腰大池引流管、硬膜下引流、創腔內引流者；②急癥手術者；③合并肝腎功能嚴重損害等基礎疾病者；④NYHA心功能分級Ⅱ級以下者；⑤拒絕參加本研究者。將東病區33例患者分為觀察組，西病區34例患者分為對照組。觀察組男14例(42.4%)、女19例(57.6%)，年齡12～40歲10例(30.3%)、41～60歲14例(42.4%)、61～80歲9例(27.3%)；對照組男12例(35.3%)、女22例(64.7%)，年齡12～40歲11例(32.4%)、41～60歲14例(41.2%)、61～80歲9例(26.5%)。兩病區實現同質化管理，醫生、手術間、患者收治條件均相同，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組：采用后顱窩腫瘤圍術期護理常規。包括病情觀察、忌患側臥位、保持呼吸道通暢、眼瞼閉合不全及口唇皰疹患者等對癥處理。觀察組：結合ERAS護理模式與臨床實際情況制訂圍術期護理措施。

1.2.1 心理疏導 患者入院即接受心理評估，采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和患者抑郁自評量表(PHQ-9)。評分5～9分者為輕度焦慮/抑郁，責任護士應加強心理護理，如傾聽、共情、音樂療法、正念放松、敘事護理等，必要時請心理學專家會診干預；GAD-7和PHQ-9任一量表評分≥10分者為中度以上焦慮/抑郁，責任護士應通知主管醫生，請心理醫生會診，并根據情況進行心理危機干預。

1.2.2 營養支持 ①責任護士做好營養風險篩查，評分≥3分及時與主管醫生溝通，關注患者體質量指數(BMI)、血清白蛋白、血清總蛋白、血清前白蛋白等指標，如BMI<18.5，白蛋白<40 g/L時，立即與醫生溝通，遵醫囑用藥，必要時請營養師會診，制訂營養計劃。②患者入院后常規給予乳清蛋白類蛋白粉口服，每日10～20 g。③合并高血壓及糖尿病等基礎疾病的患者，請營養師會診共同制訂患者飲食計劃，指定專人負責記錄患者健康教育落實情況及管理效果，發現問題及時整改。④觀察組第一臺手術患者于術日晨6：00飲用10%葡萄糖注射液200～300 ml(糖尿病患者飲用白開水)、第二臺手術患者于10:00前飲用、第三臺手術及接臺手術的責任護士必須與主管醫生溝通確定具體飲用時間，必要時給予補液，嚴格預防低血糖的發生。⑤術后返回病房患者意識清楚，責任護士給予洼田飲水試驗，試驗結果Ⅰ～Ⅱ級患者無惡心、嘔吐即可飲水，術后2 h內盡可能鼓勵患者進食；Ⅲ～Ⅳ級患者飲水嗆咳、吞咽功能障礙等不能經口進食，給予留置胃管甚至十二指腸管并監測患者血糖情況，及時評估腹脹、腹瀉情況，遵醫囑用藥，并給予預見性護理干預，盡可能早期拔除，不能腸內營養的患者則給予腸外營養，保證患者的營養供給。

1.2.3 術后早期下床活動 責任護士根據后顱窩腫瘤患者護理計劃/健康教育路徑單給予術后下活動床三部曲的健康教育及鍛煉，講解早期下床活動的重要性，并按照健康教育路徑單的標準評估患者依從性及掌握度。患者第一次下床活動時間不限制時長，以患者舒適為度。下床活動前評估患者下床活動準備度，符合以下條件且主管醫生允許后方可開始下床活動。①神志清、生命體征平穩、肢體活動正常；②術后24 h常規復查CT無異常；③抬高床頭30°～45°無頭暈、惡心、嘔吐者；④切口敷料干燥無滲血、滲液；⑤固定好皮下或硬膜外引流管，引流無活動性出血；⑥跌倒評估無高風險。

1.2.4 并發癥護理 ①疼痛：責任護士采用NRS疼痛數字評估法隨時評估患者疼痛情況，≥4分時通知醫生并遵醫囑用藥。②惡心、嘔吐：遵醫囑及時給予昂丹司瓊、甲氧氯普胺等藥物治療。③電解質紊亂：每日液體總量不超過2000 ml，術后1、3 d監測電解質或動脈血氣，盡早了解患者電解質情況，減少電解質紊亂發生。④血栓：采用藥物治療，同時開展物理性及機械性預防[2]。包括入院即通過床邊口頭教育、視頻教育、宣傳欄等形式的健康教育使患者掌握踝泵運動、主動運動和被動運動；術后無禁忌證者常規每6 h使用間歇性充氣壓縮泵30 min；協助血栓高風險患者穿彈力襪；配合醫生做好D-二聚體、血栓彈力圖、雙下肢血管B超檢查等。⑤便秘：指定專人負責管理，責任護士每天評估患者便秘情況，必要時給予開塞露，可以同時給予番瀉葉、厚樸合劑等口服。

1.2.5 呼吸道管理 術前指導患者有效咳嗽及腹式呼吸[3]。①嚴密觀察患者呼吸節律；②常規給予霧化吸入每6 h 1次；③協助患者排痰，有痰不易咳出給予及時吸痰；④病情允許者抬高床頭30°～45°。

1.2.6 睡眠管理 ①患者入院后評估睡眠質量，根據不同情況合理處理。②加強病房管理，降低噪音，嚴格控制陪人探視。③在病情允許范圍內盡可能降低醫療設備的報警聲音。④鼓勵患者說出內心的擔憂或焦慮，幫助患者盡快適應角色與住院環境。⑤積極引導家屬參與，減少患者臥床時間。⑥必要時遵醫囑正確使用助眠藥物，提高睡眠質量。

1.3 評價指標 比較患者術后首次下床活動時間、住院天數及患者滿意度。術后首次下床活動時間：術后患者首次離開床單元，雙腳踏實地面的時間，包括護士協助、手扶床檔支撐等借力站立下床活動，患者下床活動時長不限，運動方式不限。患者滿意度：通過出院患者微信掃描護理部統一發放的住院患者滿意度二維碼進行數據收集，滿分100分。

2 結果

兩組術后首次下床活動時間、住院天數、患者滿意度比較見表1。

表1 兩組術后首次下床活動時間、住院天數、患者滿意度比較

3 討論

目前治療腦腫瘤疾病最有效的手段是手術，術后還需要配合放療、化療等方案，不但給患者心理和身體造成較大傷害，還給患者家庭帶來沉重負擔[4]。后顱窩由于其解剖位置特殊，術后容易發生并發癥，影響患者日常生活，使患者產生負性情緒。ERAS護理措施的有效性在神經外科已獲得了證實。范玉瀅等[5]對小兒后顱窩腫瘤患者進行快速康復干預，發現患兒術中出血量、手術持續時間、術前住院時間、住院費用及住院時間均改善。因此，本研究根據ERAS護理措施制訂了多項護理措施干預，在后顱窩腫瘤患者圍術期中的應用效果顯著。

術前營養狀態不佳會增加術后并發癥發生風險，延長住院時間[4]，由于大腦對葡萄糖代謝較敏感，低血糖可能給中樞神經系統帶來不可逆損傷，血糖波動會產生更大影響[6]，因此營養支持相當重要。有研究表明，術前2～3 h飲用碳水化合物等飲品可減少胰島素抵抗、創傷后應激反應等[5]。術后患者常規使用脫水劑甘露醇能減少水和Na+在腎小管的吸收，產生利尿效果導致低鈉血癥，長期大劑量使用更會使細胞中血清K+排泄增加導致低鉀血癥，綜合脫水治療、術后進食量不足、惡心嘔吐等因素，易導致低鈉低鉀表現。因此，術后第1天常規查肝功電解質情況，動態觀察患者血糖情況，發現異常及時處理。有研究顯示，術后近30%的患者會形成深靜脈血栓，致死性肺栓塞發生率高達1%。因此，早期下床活動對患者預后有積極意義。術后返回病房，神志清、無術前排尿困難病史者與醫生溝通后即考慮拔除導尿管，為早期下床活動做準備。另外，后顱窩腫瘤手術患者可能損傷后組神經，造成吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽反射減弱、氣道分泌物增多；我們重點關注了患者的呼吸道管理。其次，后顱窩腫瘤患者應用20%甘露醇使大量水分被吸收，導致大便干結，加之飲食結構不合理、不習慣床上排便等因素加劇了患者便秘程度；便秘患者用力排便會導致顱內壓升高，增加再次出血風險；制訂專人負責排便管理質控。再次，睡眠障礙會導致一系列軀體及精神反應，如疲乏、困倦、注意力分散，甚至出現緊張、焦慮、易怒等負性情緒；給予患者睡眠管理，良好的睡眠對維持身心健康、促進機體功能恢復具有重要作用。

綜上所述，結合ERAS護理模式與臨床實際情況制訂圍術期護理措施，能促進患者恢復，減少住院時間，提高患者滿意度，值得臨床推廣。