SAP行胰腺壞死組織清除術后出血早期識別指標體系的構建與應用

周韶虹，周韶軒，王雅昕

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

重癥胰腺炎(SAP)患者出現胰腺壞死，會導致嚴重的全身炎性反應綜合征(SIRS)，繼而誘發多器官功能衰竭[1]。在SAP發病后期，壞死組織感染及腐蝕是導致患者死亡的重要原因。胰腺壞死組織清除術是治療SAP的一種手段[2]。有研究證實，受胰腺組織清除術的手術指征難以量化評估影響，壞死組織清除術進行時機及手術方案選擇屬于預后的重要影響因素[3]。荷蘭胰腺炎工作組提倡以中性粒細胞堿性磷酸酶積分(NAP)為基礎的微創分步處理流程，將經皮穿刺或腹腔鏡穿刺引流、微創腹膜后壞死組織清除、開腹清除壞死組織手術作為SAP患者實施胰腺組織清除術的處理流程。開腹胰腺壞死組織清除術仍屬于SAP胰腺壞死患者的首選搶救手段[4]，但術后出血是常見并發癥，會導致患者住院時間延長，影響疾病康復。因此，有必要對SAP患者行胰腺壞死組織清除術選擇指標及識別防控指標進行深入探討。本研究以不同引流術的選擇及識別指標為構建目標，為進一步明確術后出血的護理管理路徑提供幫助?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究人員均具有5年以上外科及急診ICU工作經驗，均為女性，年齡33～45(36.28±5.23)歲；工作年限5～22(12.37±8.45)年；受教育程度：?？?名，本科7名，研究生1名；高級職稱4名，中級職稱6名。將2018年3月1日～2020年12月31日在本院就診的120例SAP行胰腺壞死組織清除術治療患者隨機分為對照組和觀察組各60例。納入標準：①經臨床癥狀及體征檢查、影像學檢查符合SAP相關診斷標準；②CT可見“氣泡征”[5]與細針穿刺培養陽性，需要行胰腺壞死組織清除術治療。排除標準：①拒絕參與本項研究者；②對手術麻醉藥物過敏者；③免疫功能缺陷或凝血功能異常者；④3個月內有消化道手術史者。對照組男40例、女20例，年齡40～69(57.42±6.33)歲；入院時急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)15～19(17.30±1.79)分。觀察組男42例、女18例，年齡40～69(58.70±6.37)歲；APACHEⅡ評分15～19(17.42±2.05)分。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 初步擬訂術后出血早期防控指標體系

1.2.1.1 初步方案的實施者、實施對象、實施時間 術后出血早期防控指標的實施者為具有熟練外科、急診科手術室及臨床護理經驗，具備外科、急診科相關手術及臨床護理技能的手術室護士或責任護士。熟悉階梯式引流治療方案、腹內壓及腹內壓變異率測定方式人員等評估指標的護理。實施對象為確診為SAP且需要進行胰腺壞死組織清除術患者。實施時間為擬定胰腺壞死組織清除術后至出院前。

1.2.1.2 術后出血防控體系構建過程 本研究遵循循證醫學及臨床護理路徑理論，參閱SAP患者行胰腺壞死組織清除術的治療時機、治療方案、護理干預等指南類、文獻研究等權威文獻，結合小組討論法、頭腦風暴法等，對術后出血的早期評估指標加以梳理，完成防控體系的初步構建。經研究小組討論及頭腦風暴法確定本研究課題的術后出血防控指標的初步框架結構。

1.2.1.3 階段梯進性選擇指標體系內容 ①階段梯進選擇指標：當SAP出現胰腺壞死感染后，行超聲、CT等影像學檢查，在超聲或CT引導下進行經皮穿刺置管引流，行腹內壓監測，采集患者腹內壓變異率、APACHEⅡ評分[6]、序貫器官衰竭評分(SOFA)[7]基線值，當腹內壓變異率超過基線值上升程度15%，APACHEⅡ評分較基線值上升3分及以上，SOFA評分增加超過1分者，進行識別細菌感染的血培養檢查，并進行持續負壓沖洗引流，記錄此時第一階段基線數據。當持續負壓沖洗引流5 d后，患者SOFA評分較第一階段基線數據增加超過2分，APACHEⅡ評分較第一階段基線數據增加超過3分、血培養出現新細菌感染，記錄第二階段基線數據，進行內鏡引流后繼續行持續負壓沖洗引流。當內鏡引流5 d后，SOFA 評分較第二階段基線數據增加≥ 2分、APACHEⅡ評分較第二階段基線數據增加≥ 3 分、腹內壓≥ 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持續升高者行開腹壞死組織清除引流術治療。階段梯進性選擇指標體系見圖1。②術后出血早期識別體系構建：主要依據各階段引流特點，分為腹腔穿刺導管出血防控指標體系、腹腔雙套管出血防控指標體系、內鏡操作出血防控指標體系、開腹術后出血防控指標體系4個護理識別體系。a.腹腔穿刺導管出血防控指標體系。這一時期以防控引流管出血、感染為主。重點觀察指標為導管固定程度、引流管通暢程度、引流液顏色、性質、量、護理人員無菌操作意識、穿刺口皮膚管理。b.腹腔雙套管出血防控指標體系。由于這一時期引流液以大顆粒為主，需注意引流管路內液體流速緩慢、導管滑脫。重點觀察指標為雙管標識清晰及固定程度、引流體位合理性、負壓吸引有效性、沖洗速度準確性、管道通暢性。c.內鏡操作出血防控指標體系。疼痛及生命體征監測是這一時期的觀察重點，護理中需確定患者的疼痛數字等級評分，并對患者的神志、生命體征變化、腹腔引流管和雙套管引流液的顏色進行判斷及記錄。d.開腹術后出血防控指標體系。除常規監測指標外，仍需監測患者腹內壓、腹腔感染程度，同時注意暫時性腹腔關閉護理。重點觀察指標為體溫、核心體溫、腹內壓、創面濕潤度、環境消毒等。

圖1 階段梯進性選擇指標體系

1.2.1.4 出血早期防控指標體系專家函詢 為保證本研究內容的專業性，通過專家函詢法，對10名具有中級以上職稱、熟悉急診及外科護理監護領域、學術態度嚴謹的專家進入本研究的論證階段，包括8名女性、2名男性，年齡40～58(52.45±5.17)歲，博士4名、碩士6名，均為高級職稱。專家就本研究的評估指標及識別體系指標的合理性進行探討，并提出修改意見。以5級評分法對專家的熟悉程度進行評估，結合專家對各指標的主觀感受進行整理及分析，經補充、修訂、完善等兩輪專家函詢形成最終指標體系。經計算本研究專家權威系數為0.832～0.965，滿足課題需求。

1.2.1.5 專家論證結果 專家會議中，10名專家均認同本研究所初步制訂的階段梯進性指標選擇體系，并對所制訂腹腔穿刺導管出血防控指標體系、腹腔雙套管出血防控指標體系、內鏡操作出血防控指標體系、開腹術后出血防控指標體系的相關指標進行嚴格界定，并將部分重復指標進行合并。形成術后出血早期防控指標體系的指標、評估方法、注意事項，見表1。

表1 出血防控指標評估方法及注意事項

1.2.2 實證方法 對照組患者均采用開腹探查清除胰腺病變組織，并遵循常規導管護理、導管固定、無菌管理、皮膚護理等防控出血及管理方案。觀察組依據術后出血早期防控指標體系加以監測及管理，見圖1和表1。

1.3 觀察指標 比較兩組術后出血率、感染率、引流管阻塞率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組術后出血、感染、引流管阻塞情況比較見表2。

表2 兩組術后出血、感染、引流管阻塞情況比較(%)

3 討論

雖然開腹手術可縮短手術時間，實現一次性清除胰腺壞死組織的目的。但術后胰瘺、出血、消化道瘺等局部并發癥仍會對患者預后產生影響[8]。胰腺壞死感染屬于漸變性過程，部分患者的壞死組織與正常胰腺組織的界限不清，無法滿足徹底清除目的，需要配合外科引流技術[9]。建立充分且暢通的引流通道是影響患者預后的另一個重要渠道。現階段，SAP并發胰腺壞死者迎來了以微創引流技術為主的階梯引流模式，這一模式符合損傷控制外科理念，可以有效減輕機體損傷程度，并對胰腺壞死組織充分引流，迅速抑制膿腔內壓力，對細菌及毒素入血風險加以抑制，降低患者的膿毒癥及器官衰竭風險[10]。

本研究發現，隨著患者病情進展，引流方式的選擇可依據患者APACHEⅡ評分、腹內壓變異性[11]、SOFA評分來進行甄別。本研究以路徑化方式為基礎，為不同軀體情況患者制訂針對性引流路線，經皮穿刺置管引流技術簡單，對機體損傷小，創口愈合快，是第一階段引流方案。部分患者受胰腺壞死殘余感染情況發展的影響，應用穿刺引流術后胰腺壞死組織清除效果不滿意，APACHEⅡ評分及SOFA評分繼續升高，形成大顆粒壞死組織，堵管風險劇增，需要配合進行負壓沖洗引流，形成第二階梯引流方案[12]。負壓沖洗引流術具有縮小膿腔范圍，減少腹腔出血風險的優勢。

內鏡引流主要針對負壓持續沖洗引流術后APACHEⅡ評分及SOFA評分仍繼續攀升、患者病情進一步加重且出現新感染灶的患者。內鏡引流屬于可直視條件下的引流方案，雖然屬于微創手術，但術中操作需經口進行，對患者的不適感增強，容易誘發患者的應激反應，造成應激性潰瘍、增加出血風險[13]。但內鏡引流護理恰當的狀態下，可作為開腹手術的一種替代手段。

當腹內壓升高至30 mm Hg，靜脈回流功能下降，血容量降低，左心室順應性降低，對呼吸、腸道、腹腔內臟器血流灌注下降，導致內臟缺血，繼而出現再灌注損傷，增加胰腺組織水腫風險。有研究認為，腹內壓監測有助于早期識別病情變化，避免引流管出血及不良預后發生[14]。而APACHEⅡ評分及SOFA評分在急診科應用多年，多項研究表明，APACHEⅡ評分及SOFA評分能夠對疾病預后形成評估價值[15]。

本研究結果顯示，觀察組術后出血率、感染率、引流管阻塞率均低于對照組(P<0.05)。與常規防控措施相比，SAP胰腺壞死組織清除術后出血早期防控指標體系構建后，有助于降低術后出血率，避免術后感染風險，引流管阻塞可能性進一步下降。