老年綜合評估的多學科護理模式在PFNA手術患者中的應用

張 麗，高 靜，丁彥彥

(駐馬店市中醫院 河南駐馬店463000)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折[1]，屬髖部骨折，指發生于股骨小轉子水平以上的骨折，是老年人群最常見的骨折類型，大多由間接暴力損傷(摔倒)引起。由于生活習慣、骨盆結構差異，女性發病率高于男性，其中男性發病率為(1.2～3)/10萬人，女性發病率為(2.8～4)/10萬人[2]。一般采取防旋股骨近端髓內釘(PFNA)手術治療[3]，該手術方式可以在較短時間內復位骨折，固定有效，操作簡單，減輕患者痛苦。但因術后出現的并發癥如下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞，嚴重時可危及患者生命，且術后恢復時間長導致患者發生抵抗情緒，影響疾病治療的依從性。老年綜合評估的多學科護理模式是現代老年護理的核心措施之一，主要包括一般情況、軀體功能狀況、營養狀態等17個方面，旨在減輕患者術后痛苦、增加對于疾病理解、提高患者恢復健康狀態依從性、維持身體最佳狀態[4]。本研究通過實施老年綜合評估的多學科護理模式，探討其對PFNA術后患者的影響，旨在為老年PFNA手術患者護理提供指導?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科近5年來收治的股骨粗隆間骨折患者280例。納入標準：①確診股骨粗隆間骨折并自愿接受研究者；②接受PFNA手術患者；③生命體征及肝、腎功能正常者。排除標準：①臨床資料不全患者；②妊娠或哺乳期女性；③合并其他器官惡性病變或精神障礙患者。根據PFNA手術日期單雙號將研究對象分為對照組137例和觀察組143例，對照組男57例、女80例，年齡56～67(59.24±3.12)歲；病程1～3(1.45±0.31)個月；受教育程度：小學25例，初中34例，高中18例，大專29例，本科31例；醫保類型：自費43例，城鎮職工基本醫療保險47例，新型農村合作醫療47例。觀察組男65例、女78例，年齡57～65(60.13±3.05)歲；病程1～3(1.44±0.21)個月；受教育程度：小學37例，初中28例，高中31例，大專19例，本科28例；醫保類型：自費51例，城鎮職工基本醫療保險64例，新型農村合作醫療28例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求，所有患者均知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予PFNA術后患者常規護理，包括促進神經功能循環恢復、預防感染、牽引護理、并發癥護理、健康教育等。①促進神經功能循環恢復：根據醫囑輸液、輸血，及時處理出血；注意室溫和軀體保暖，改善微循環；觀察患者末梢循環，包括皮膚顏色、溫度、腫脹程度、詢問患者有無運動障礙等。觀察患者血壓、體溫、呼吸、脈搏、尿量，如數值出現異常立即通知醫生處理。②預防感染：監測患者有無感染體征，每4 h測量1次體溫，加強術后切口護理，每日嚴格按照無菌原則清潔切口和更換敷料，保持敷料干燥，合理應用抗菌藥物如慶大霉素[5]。③牽引護理：觀察肢體血管神經功能，注意肢體遠端顏色、溫度、感覺；牽引時抬高床尾15～30 cm，以對抗牽引力量，利于患者盡快恢復至正常狀態，注意觀察牽引的有效性，牽引繩是否脫落，輪滑是否靈活，牽引重錘是否拖地等情況，不可隨意增減牽引重量。④并發癥護理：每日測量兩側肢體長度并進行對比，根據患者恢復情況增減牽引重量，防止牽引不足或過度牽引；預防牽引針孔感染[6]，保持牽引周圍皮膚清潔干燥，每日在針孔處滴75%乙醇，出現皮膚破潰、壓力性損傷時，牽引前涂安息香酸酊保護皮膚；預防骨筋膜室綜合征，忌抬高患肢，不要將石膏包扎過緊以免影響局部血供，應將患肢制動，迅速解壓，使足踝固定于功能位，避免受壓，造成足下垂畸形。⑤健康教育：向患者及其家屬說明出院后功能鍛煉的重要性，指導患者使用輪椅、助行器，提高自我照顧能力，告知家屬家中應減少影響患者活動的障礙物，注意家庭環境安全，如有不適，立即來院復查。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上增加老年綜合評估的多學科護理，具體包括全面醫療評估、軀體功能評估、認知功能評估以及營養狀態評估。①全面醫療評估：選擇我院骨科團隊工作年限10年以上的主任醫師2名，住院醫師3名，副主任醫師2名，科主任1名，營養師2名，健康管理師3名，主管護師4名，護士3名，心理咨詢師1名，該團隊具有豐富臨床經驗，對老年患者突發狀況有著豐富的實踐經驗。與傳統醫療評估相比，老年綜合評估除了評估老年患者基礎疾病如高血壓、高血糖、冠心病外，增加了老年問題/綜合征的篩查，如記憶障礙、營養狀況、感覺障礙、尿失禁、視力、聽力、排便情況、皮膚等評估，第一時間發現老年人身體機能改變做出判斷并解決。②軀體功能評估：醫護人員評估PFNA術后患者肌張力，根據患者肌張力分級[7]，合理安排圍術期運動量，以及出院后家中自我恢復運動，指導家屬協助患者進行主動或被動運動。1級：可見肌肉做輕度收縮，此種情況不安排患者做康復運動；2級：能在床上平行移動，此種情況指導患者家屬協助患者做健側肢體主動運動，患者肢體輕微被動運動，如肢體輕微收縮；3級：軀體能抬離床面，此種情況可做下肢活動，直腿抬高動作，給予小腿大腿肌肉按摩，防止肌肉萎縮；4級：能做對抗外力的動作，鼓勵患者進行腰背肌鍛煉，活動范圍可逐漸加大。③認知功能評估：采用成人知識量表(ADKnowl)了解患者對PFNA術后的認知水平[8]。量表包括飲食/食物、術后恢復，術后鍛煉，心理治療等5個方面。醫護人員根據患者認知水平和身體狀況合理安排運動量，心理咨詢師給予患者恰當心理安慰，醫療團隊根據患者情況給予針對性護理干預。④營養狀態評估：由營養師評估患者營養情況，根據PFNA術后飲食護理以及老年人飲食護理的要求給予高蛋白、低脂肪、高維生素、清淡易消化食物，一日三餐攝入比為早餐5/1，中餐、晚餐各為5/2。

1.3 評價指標 干預前、干預3個月后比較兩組壓力性損傷發生率、疼痛、日常生活活動能力、睡眠質量情況。①壓力性損傷：采用Braden量表評估兩組患者術后壓力性損傷發生率，包括指壓變白反應、局部熱感、水腫和硬結[9]。由責任護士每日觀察兩組患者出現壓力性損傷次數、部位并繪制Eexcel表格記錄在電子系統上，統計發生率。②疼痛：采用疼痛評估量表(BPI-C)[10]進行評價，包括疼痛位置、強度、加重及緩解因素、是否影響睡眠、疼痛部位是否感覺異常5個方面，分值0～10分，評分與疼痛程度呈正相關。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)；4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)；7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)。③日常生活活動能力：采用日常生活活動能力量表(ADL)[11]進行評估，包括吃飯、控制大小便、洗澡、上廁所、穿衣5項基本生活能力，每項滿分20分，總分100分，分值與患者日常生活能力成正比。④睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表[12]評定兩組患者睡眠質量，分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂5個維度，包括17個自評問題和6個由睡眠同伴評定的問題組成，僅將17個自我評定問題計分，0分指入睡困難，3分指入睡非常困難，分值與睡眠質量呈負相關。經預試驗得出PSQI量表信度為0.892。

2 結果

2.1 兩組壓力性損傷發生情況比較 見表1。

表1 兩組壓力性損傷發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后BPI-C評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后BPI-C評分比較(分，

2.3 兩組干預前后ADL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ADL評分比較(分，

2.4 兩組干預前后PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后PSQI評分比較(分

3 討論

3.1 降低PFNA術后患者壓力性損傷發生率 目前，PFNA術是股骨粗隆間骨折患者最有效的減輕痛苦、改善身體功能的治療方法。觀察組壓力性損傷發生率低于對照組(P<0.05)，與吳獻民等[13]研究結果一致。考慮原因為：傳統的術后護理措施均以神經功能循環恢復、預防感染、牽引護理、并發癥護理、健康教育為主，而PFNA術后臥床時間長，常規護理措施缺乏針對性。老年綜合評估多學科護理模式的實施可以改善上述情況，表現在患者接受PFNA術后，醫護人員對患者進行全面的綜合性評估，早期預防壓力性損傷等不良事件，可改善護患關系，縮短術后恢復時間。

3.2 降低PFNA術后患者疼痛程度 干預3個月后，觀察組BPI-C評分低于對照組(P<0.05)。疼痛是PFNA術后正常的身體反應，手術切口、牽引切口及并發其他器官病變時患者身體出現的各種疼痛都會影響患者恢復[14]。本研究發現，實施老年綜合評估的多學科護理模式可降低患者術后疼痛感?？紤]原因可能為：醫護團隊對患者施行軀體狀況評估，了解患者術后身體準確情況，主治醫師、健康管理師、護士等專業人員對患者進行一對一護理，具體問題具體分析，根據患者情況給予針對性護理措施。若患者術后發生石膏綜合征時，護理人員為患者包扎石膏時松緊度以石膏與皮膚之間伸入兩指為宜，指導患者功能鍛煉，肢體固定部位進行肌肉等長收縮，未固定部位進行主動活動；營養師根據患者營養狀況給予與患者匹配度最合適的食譜，保持患者營養供給，利于患者恢復，從而減輕患者術后疼痛感。與張宜朝等[14]研究結果一致。

3.3 提升患者ADL水平 干預3個月后，觀察組ADL評分高于對照組(P<0.05),表明老年綜合評估的多學科護理模式可以提高PFNA患者術后日常生活能力。PFNA術后患者一般臥床休息1個月，患者可在家屬幫助下進行簡單翻身，健側肢體做主動活動，患側肢體輕微被動活動，1個月后可循序漸進地做力所能及的日?；顒印Ｓ^察組日常活動能力優于對照組的原因可能為：醫護團隊對患者進行全面醫療評估和軀體狀況評估(肌張力、平衡、感覺)，根據患者身體狀況以及認知程度，合理安排運動量，恢復初期借助助行器、拐杖、輪椅，恢復后期指導患者家屬協助患者進行日常生活活動，患者積極性得到調動，被需要感增強，從而提高患者日常生活能力。與林偉龍等[15]研究結果一致。

3.4 改善患者PSQI水平 干預3個月后，觀察組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂均優于對照組(P<0.01)。說明老年綜合評估多學科護理模式能夠有效改善PFNA術后患者睡眠質量。目前，臨床PFNA術后患者恢復時間長，加之并發癥的發生，導致老年患者睡眠質量下降，不利于患者術后康復。老年綜合評估的多學科護理模式能夠有效改善患者睡眠質量，表現在PFNA術后護理團隊根據患者住院期間出現的心理睡眠問題，進行針對性護理。如每日責任護士與患者進行深度溝通，了解老年患者真實需求，設身處地為患者著想，邀請患者子女來院參加科室內病友家屬派對，使患者感受更多關注，治療依從性增強，從而進一步改善睡眠質量，與黃昌輝等[16]研究結果一致。

綜上所述，老年綜合評估的多學科護理模式可降低PFNA術后患者壓力性損傷發生率、減輕疼痛感、提高日常生活活動能力和睡眠質量，值得臨床推廣。