階段式目標護理在NEC小腸造瘺術腸外營養管理中的應用

何雪萍，石 榴，彭奇梅

(湖南省兒童醫院 湖南長沙410007)

新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)是由多種因素引起的腸黏膜損傷疾病，主要癥狀有腹脹、嘔吐、便血。NEC是新生兒最嚴重的消化道急癥之一，其病死率較高[1]。小腸造瘺術常用于治療NEC，有研究發現，小腸造瘺術過程中由于腸解剖生理結構的改變，術后易出現腸液丟失和消化吸收能力障礙等臨床問題，臨床常采用腸外營養管理進行營養支持[2]。然而常規護理目標不明確，腸外營養效率較低，不利于患兒生長發育[3]。階段式目標護理在患兒治療過程的不同階段制訂不同的護理目標， 同時護理人員仔細評估患兒情況，實施有針對性的護理措施[4]。本研究分析階段式目標護理在NEC小腸造瘺術腸外營養管理中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日我院行小腸造瘺術及腸外營養管理的85例NEC患兒為研究對象。納入標準：符合NEC診斷標準[5]；行小腸造瘺術治療；行腸外營養支持；家屬知情且同意參與本研究。排除標準：先天性畸形；合并遺傳代謝性疾病；合并排泄障礙性疾病。依照區組隨機化分組法將患兒分為對照組42例和觀察組43例。對照組男27例、女15例，胎齡27～39(33.21±5.19)周；早產兒21例，足月兒21例；正常體重兒20例，極低體重兒22例。觀察組男29例、女14例，胎齡28～40(34.16±5.44)周；早產兒24例，足月兒19例；正常體重兒18例，極低體重兒25例。兩組患兒臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。術前補充營養與血容量，術后給予腸外營養支持，采用中心靜脈輸注方式，根據患者實際情況調配營養液，觀察各項營養指標變化情況，確保營養攝入均衡。患兒出院后向家屬講解營養要求，干預3個月后進行復查隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施階段式目標護理。①入院階段：以提高患兒手術安全性為目標，評估患兒胎齡、血糖、血壓等情況，分析手術風險，制訂針對性的營養補充措施，提高患兒身體素質。②術前：以減少手術意外為目標，評估患兒代謝和器官功能，根據病情和個體特點調整營養、血液、電解質等補充量，保證手術過程安全。③術后營養補充階段：以患兒快速恢復為目標，根據手術過程中腸切除量及消化吸收功能減少量評估營養風險，針對不同情況患兒制訂不同營養液補充措施；再次檢測患兒代謝和其他器官功能，避免營養供給不足和過度供給，保證供給安全性。④術后護理安全階段：以防止術后感染為目標，每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜并標注更換日期；若發生感染，及時通知醫生，綜合判斷后決定是否拔管；營養液配置及中心靜脈輸液過程中嚴格遵守無菌操作規范；考慮導管性敗血癥，拔除中心靜脈導管，留取尖端培養，針對性使用抗生素。⑤出院階段：以患兒正常發育為目標，患兒出院后以微信形式與家屬溝通，通過家屬了解患兒飲食和生長發育情況，針對家屬的疑問進行一對一指導。干預3個月后進行復查隨訪。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前、干預3個月后體格發育情況，包括體重、身長、頭圍。②比較兩組干預前、干預3個月后營養相關發育情況，包括腿圍、臂圍、胸圍。③比較兩組腸外營養時間、住院時間、再入院率。

2 結果

2.1 兩組干預前、干預3個月后體格發育情況比較 見表1。

表1 兩組干預前、干預3個月后體格發育情況比較

2.2 兩組干預前、干預3個月后營養相關發育情況比較 見表2。

表2 兩組干預前、干預3個月后營養相關發育情況比較

2.3 兩組腸外營養時間、住院時間、再入院率比較 見表3。

表3 兩組腸外營養時間、住院時間、再入院率比較

3 討論

行小腸造瘺術治療的NEC患兒通常行部分腸切除，該過程使腸吸收面積減少，并且由于NEC影響，殘留的消化道仍存在營養吸收效果差、消化功能障礙等癥狀，患兒易出現營養不良以及水、電解質紊亂等不良反應，不利于患兒生長發育[6]。

腸外營養支持需有規范化過程管理與操作，其中腸外營養支持的重要步驟包括進行營養篩查與評定，合理有效進行營養干預[7]，對患兒營養狀況進行明確判斷，術前選擇合適的營養與血容量的補充，術后根據患兒的器官功能、狀態及代謝情況準確制訂營養支持措施[8]。本研究干預3個月后，兩組患兒體格、營養等發育情況較干預前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組患兒體格、營養等發育情況優于對照組(P<0.05，P<0.01)，可能是接受腸外營養支持患兒不能自主控制營養物質的吸收，給予的營養物質都會被吸收、代謝，而過多營養物質造成代謝活動異常[9]，為減少此類事件的發生，常規護理通常會減少患兒營養物質的補充，而忽略患兒正常生長發育[10]。階段式目標護理在手術各階段以保障手術安全以及患兒正常發育為目標，制訂腸外營養補充措施，滿足營養補充量的同時評估患兒代謝和其他器官功能，避免營養供給不足及過度供給，保證供給安全性。本研究觀察組腸外營養時間、住院時間短于對照組(P<0.01，P<0.05)。其原因可能是常規護理因營養補充較慢，因此需要進行長時間腸外營養支持，而階段式目標護理根據患兒手術過程中腸切除量以及消化吸收功能減少量進行營養風險評估，針對患兒不同情況制訂不同的營養液補充措施，以患兒快速恢復為目標，最大限度滿足患兒所需，從而有效縮短腸外營養支持時間與住院時間。兩組患兒再入院率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能是因為出院后與家屬建立聯系，通過家屬了解患兒飲食和成長情況，避免了再入院，也可能因為本研究樣本量較少，未發現統計學意義，可擴大樣本量再次研究。

由于NEC的發病機制尚未明了，目前沒有有效預防方法，但可通過減少誘發因素避免該病的發生[11]。每天檢查新生兒和早產兒的糞便性狀和腹脹情況，警惕NEC發生[12]。對于出現腹脹或大便顏色較深的患兒，應考慮NEC發生的可能性，密切觀察病情，及時制訂科學、有效的治療計劃[13]。

綜上所述，階段式目標護理在NEC小腸造瘺術腸外營養管理具有明顯優勢，能縮短腸外營養支持時間與住院時間，促進患兒正常發育，降低術后并發癥發生率，改善患兒預后，值得臨床推廣。