護理干預在社區老年慢性病患者健康管理中的作用研究

文/石福榮

人口老齡化的到來對衛生保健提出了新的挑戰。老年化是一個多維的變化，涉及個人的生理、心理和社會方面，通常身體和精神功能會逐漸退化，導致身體維持穩態平衡的能力以及個人對各種壓力源的適應能力下降，這些變化會降低生活質量，并增加疾病與死亡的風險。據報道，我國老年非傳染性慢性病的患病率接近54.0%，慢性病已成為近20 年來對中國居民健康影響最大的因素，所引起的疾病負擔占總疾病負擔的70%。

近些年，老年慢性病患者的健康管理得到人們不斷的重視，政府部門早在2012 年便在 《我國老年衛生工作有關情況》中指出需加強老年人的健康管理與慢性病防控，以提高老年人的健康水平，但是以何種方式方法來做好老年慢性病患者的健康管理尚無統一標準。本研究探討了護理干預在社區老年慢性病患者健康管理中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年12 月240 例在我院體檢的社區老年慢性病患者，納入標準：①轄區內在我院體檢后明確診斷為原發性高血壓、2 型糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病的老年患者，年齡≥65 歲，且為常住人口；②意識及認知狀況正常，無視聽說障礙，無智力缺陷，有良好的理解能力；③預計生存時間＞12 個月。排除標準：①年齡＜65 歲者；②繼發性高血壓、糖尿病者；②近期內有過骨科大手術史者；③合并惡性腫瘤、精神疾患者。隨機分為兩組，每組各120 例，其中，研究組：男性71 例、女性49 例；年齡66 ～84 歲，平均（75.33±6.28）歲；病程1 年～14 年，平均（8.42±2.03）年，高血壓82 例、糖尿病69 例、冠心病 66 例、卒中后42 例、患 2 種及以上疾病87 例；婚姻狀況：有配偶88 例、無配偶32 例；受教育情況：受過教育91 例、文盲29 例。對照組：男性66 例、女性54 例；年齡65 ～81 歲，平均（74.03±5.02）歲；病程1.5 年～18 年，平均（9.05±3.63）年；高血壓104 例、糖尿病57 例、冠心病71 例、卒中后39 例、患2種及以上疾病91 例；婚姻狀況：有配偶82 例、無配偶38例；受教育情況：受過教育96 例、文盲24 例。兩組一般資料無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均建立詳細的健康管理檔案，包括一般人口特征、疾病類型、治療情況及用藥、聯系方式等。對照組患者予以常規宣教，包括發放宣教手冊、開展社區集體講座及義診等，同時定期電話隨訪。研究組在對照組開展健康管理的基礎上予以護理干預，方法為：由1 名主管護師、2 名護士、1 名全科醫生組建標準化的老年慢性病護理干預小組，由主管護師擔任組長，負責整個研究項目的開展及質量控制。護士負責基礎護理，對患者及家屬進行宣教并提供咨詢服務。全科醫生負責確認病史、評估和調整藥物方案及復診，預防與治療失能。

完善患者的評估，根據評估結果為患者制定個體化的健康管理方案，包括疾病的醫學管理（包括病因、誘因、藥物規范治療、自我血糖血壓監測、不良反應的預防與處理等）、日常生活管理（包括營養和飲食、體重管理、合理休息與運動、康復鍛煉等）、情緒認知管理（包括焦慮、抑郁的測評及心理支持方法）等。同時向患者發放《糖尿病飲食記錄表》《糖尿病家庭血糖監測記錄表》《高血壓家庭血壓監測記錄表》，囑咐患者做好記錄。

患者居家或回歸社區后第1 周，由護理干預小組進行首次家訪，測定心率、血壓等基本指標，評估癥狀，了解藥物不良反應，評估居家環境，預防跌倒。通過訪談的形式了解患者及家屬對疾病管理的執行程度，必要時在適當時機進行二次家訪。

同時建立微信群，為患者提供實時、持續的指導與咨詢。每周通過微信了解患者血糖、血壓等自我監測以及飲食、運動及康復鍛煉的執行情況。若患者后期參與性降低、積極性不高，可通過家庭及同伴教育等方式提高患者依從性。

1.3 觀察指標

兩組患者護理前后均測定診室血壓、血糖水平，血壓達標定義為：診室血壓：一般為收縮壓（SBP）＜140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg，合并糖尿病時SBP ＜130mmHg，DBP ＜80mmHg。血糖達標定義為：空腹血糖（FBG）3.9~7mmol/L，餐后2h 血糖（2hBG）≤10mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。同時采用成年人健康自我管理能力測評工具(AHSMSRS)和簡明健康調查問卷(SF-36)對患者進行評估，其中AHSMSRS 由趙秋利等開發，經測試本量表的信度和效度好。包括自我管理認知、自我管理行為、自我管理環境三個維度，每個維度按“從不、偶爾、有時、經常、總是”依次計為1~5 分，得分越高越好。SF-36 為廣泛使用的生活質量評價量表，測評項目包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、活力、情感職能、精神健康、總體健康、社會功能，各維度滿分均為100 分，得分越高越好。記錄兩組患者近1 年內急診再入院情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理前后血壓、血糖達標情況比較

護理前兩組的血壓、血糖達標率比較無統計學意義（P ＞0.05），護理后研究組血壓、血糖達標率均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后血壓、血糖達標情況比較

2.2 兩組患者護理前后AHSMSRS 得分比較

護理前兩組的AHSMSRS 得分比較無統計學意義（P ＞0.05），護理后研究組AHSMSRS 得分明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后AHSMSRS 得分比較（±s，分）

2.3 兩組患者近1 年內急診再入院率比較

研究組近1 年內急診再入院17 例（14.17%），對照組近1 年內急診再入院43 例（35.83%），研究組明顯低于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者護理前后SF-36 評分比較

護理前兩組的S F-3 6 評分比較無統計學意義（P ＞0.0 5），護理后研究組SF-36 評分明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后SF-36 評分比較（±s，分）

3 討論

慢性病和養老是我國突出的問題，2016 年《中國老年社會追蹤調查》顯示，我國老年人罹患高血壓、心臟病等慢性病的比例超過75%，接近 24%有認知方面的障礙，10%有輕中度的失能。健康管理對于老年慢性病患者的意義非凡，但是如何開展健康管理卻受到人力、物力、財力、環境等多方面制約而具有一定的難度，尤其是在發展中國家，由于醫療資源有限且人口眾多，老年慢性病的管理具有挑戰性。

傳統的健康管理流程為建立檔案、健康宣教、電話隨訪和（或）家訪，然而這被很多研究認為這種模式下護理人員的結構組成單一，護理想法與策略狹窄，醫護人員與患者之間的溝通缺乏，患者無法在很短的時間內得到幫助，患者的需求無法得到很好的滿足。久而久之患者會弱化健康管理的重要性，消極配合健康管理，甚至完全放棄，使得自我健康素養與管理能力降低，最終導致基礎指標控制不佳，急診入院。為了解決這些缺陷，一些新穎的健康管理模式被開發出來，這些新模式以護理人員為核心，并引入了其他多學科醫生參與，合理地配置醫療資源，為患者提供全面且個體化的醫療評價、教育、咨詢、運動處方、行為干預等服務，同時借助移動互聯網平臺，打破健康管理的時空限制，能夠更快捷、方便、易管理，更好地滿足患者的需求。

本護理干預便具備這些特征，本研究選取心腦血管病患者，由于高血壓和糖尿病已被明確為心腦血管病的危險因素，同時這類疾病又與生活方式密切相關，選擇血壓和血糖作為評價指標，能夠很好地反映健康管理的有效性，結果顯示，與對照組比較，護理后研究組血壓、血糖達標率明顯提高。相應地，研究組AHSMSRS 得分更高。這說明護理干預可有效提高老年慢性病患者的健康管理能力，提高血壓、血糖達標率，使得基礎指標得到更有利的控制、急診再入院率自然降低、生活質量自然改善。通過本次研究，得到的總結如下：護士是老年慢性病健康管理的核心，是健康管理服務的直接參與者，在協調老年慢性病健康計劃以及與患者和家庭成員建立聯系方面發揮著關鍵作用，應充分重視起護患溝通的重要性，并不斷提高自身溝通技巧和水平。全科醫生在老年慢性病健康管理中的參與是多學科協作的重要體現，能夠為老年慢性病患者的治療與康復提供最全面、最系統、最合適的方案，提高診療水平，使患者的病情得到良好控制。老年慢性病患者的健康管理并不簡單，由于病情嚴重程度不同、既往史及并發癥不同，健康管理計劃均要因人而異，護士與全科醫生之間的協作有助于制定一套具有成本效果優勢的健康管理計劃。

綜上所述，在社區老年慢性病患者健康管理中加強護理干預，可有效增強患者的自我管理能力，提高血壓、血糖達標率，改善生活質量。