臨床醫學教育中系統化技能實踐教學模式的應用探討

文/邰健，張明洪

全球醫學教育最基本的要求是從醫學基礎知識、職業道德、溝通能力、臨床操作技能、衛生服務及保健系統、大眾健康、批判性思維、信息管理等方面，對醫學生進行多方位的培養，制定相關標準。醫生最重要的基本功就是臨床基本技能，而加強臨床技能的培養是醫學院教學的重點與難點。根據《執業醫師法》中的相關規定，臨床帶教時，需爭取患者同意，沒有醫師資格證的見習生，不具有診療資格，隨著大眾對自身權利意識的提高，患者更加注重自己的權益，醫患關系也發生了很大變化，從以往醫生主導、患者盲從的模式，逐步轉變為醫患互相尊重的平等模式，使見習生獲得更多的臨床病例學習機會。隨著招生人數的增多，各醫學院校師資力量存在不同程度的不足，教學資源也較為匱乏，教學設備過時或缺乏，醫學生獲得某項技能的操作方法較為局限，醫學生鮮有實踐機會，訓練不足難以掌握該技能。學生的理論知識不能進行臨床技能訓練，使理論教學與臨床實踐教學脫軌，無法更好地提高學生的臨床綜合能力和臨床思維能力。因此，尋找新的臨床實踐技能的教學模式就非常必要了。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取見習生120 名，均于2020 年10 月～2011 年10月期間見習，采用奇數偶數分組法分成2 組（觀察組、對照組），各60 名。觀察組：男37 名，女23 名，年齡：20-24 歲，平均年齡（22.45±1.23）歲。對照組：男40 名，女20 名，年齡：20-25 歲，平均年齡（22.52±1.31）歲。兩組性別、年齡滿足可比性差異，P ＞0.05。

1.2 方法

對照組給予傳統教學模式；觀察組給予系統化臨床技能實踐的教學模式，具體內容：（1）帶教老師的選拔：在醫院范圍內進行臨床教學教師選拔，按照自愿登記、擇優錄取的原則，經過書面測試，選拔一批知識淵博、技能嫻熟、高質量的代帶教老師，總代教老師負責學生的實習安排，實習期間的監督檢查，通過系統化的實踐技能教學和見習生反饋，使帶教老師有一定的動力和壓力，做好帶教工作，增加責任感。在工作責任心、醫德醫風、品德修養、言行舉止等方面給見習生良好的影響，用個人魅力、道德及情感力量、一言一行來引導教育學生。（2）多媒體教學：利用多媒體電子化與臨床體格檢查視頻相結合，采用多角度、多環節的教學手段，以多媒體電子標準化患者為模型，經過參數調控，模擬臨床所有疾病體征、癥狀，為學生營造一個真實的場景，讓學生對疾病特征有個感性的認知，對臨床需要掌握的體格檢查基本知識進行操作，讓學生處于真實環境中，使臨床教學更加有趣味性和真實性，調動學生的積極性和主動性，同時也促進師生、學生與學生之間的互動交流。讓有教學及臨床經驗的帶教老師親自進行臨床技能操作，錄制課件，為臨床實踐技能教學提供規范化、標準化、合理化及系統化的體格檢查視頻課件，彌補臨床實踐教學的不足。將多媒體示范與視頻課件結合起來，使學生有更多的機會在多媒體上進行反復學習，使學生在進入臨床之前就具備規范化的技能操作手法，使其有更高的熱情進入臨床見習。根據教學目的和要求，對學生進行標準化的臨床技能實踐考核，不合格者須進行補考。（3）視頻課件的研制：根據第七版《診斷學》全身體格檢查大綱，結合臨床實際編寫要求，由帶教經驗豐富的老師進行操作并錄制，添加臨床罕見的疾病體征。（4）結合PBL 教學法：1）病例展示:教師根據臨床醫學的教學內容選擇一種疾病，并將病例信息通過多媒體傳給學生，并對所選擇的疾病進行評價，在疾病診斷、治療計劃等環節提出幾個問題，讓學生通過網絡、去圖書館查資料以及在相關網站查找資料的形式進行解答。2）陳述、討論：在課堂上，大家共同推薦見習生，將病例的資料、診斷及治療以幻燈片的形式來進行演示，作為發言者來對其他學生提出的問題進行回答，帶教老師可進行主持、引導以及糾正見習生不合理的地方，并幫助其改正。3）帶教老師點評：老師將學生在課堂上的情況進行總結，并結合帶教內容強調重點、難點問題，對見習討論的不足給予補充，鞏固學生的討論成果，并給予鼓勵和支持，帶教老師需不斷總結經驗，熟練運用此教學方法，強化見習生的臨床實踐技能水平。

1.3 觀察指標

（1）理論知識測評優良率；（2）實踐技能測評優良率；（3）教學效果；（4）見習生對帶教老師的滿意率。

1.4 評價標準

理論知識測評考核通過比較考試，包括疾病知識、疾病體征及癥狀、治療方案的選擇等，包含選擇題（15 分）、填空題（15 分）、判斷題（20 分）、名詞解答（15 分）、簡答題（15 分）、發散思維（20 分）等，滿分100 分；優：85-100 分；良：70-90 分；中：60-69 分；差：＜60 分，優良率=（優+良）/總例數*100%。臨床操作技能包括：病歷書寫、體格檢查、心肺復蘇、胸腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢查、術前無菌操作等，滿分100 分，優：85-100 分；良：70-84 分；中：60-69 分；差：＜60 分，優良率=（優+良）/總例數×100%。采用調查問卷的方式對兩組見習后的教學效果進行評價，包括：解決問題的能力、團隊協作意識、師生溝通、學習主動性、自學能力等5 個方面，每方面包含12 個條目，每個條目分值范圍1-5分；分值范圍12-60 分，合格：＞40 分，統計合格率。采用自制滿意度量表調查兩組見習生對教學法的滿意度：很滿意：≥8 分，滿意：6-8 分，不滿意：＜6 分，統計滿意率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 理論知識測評優良率

見表1。

表1 兩組理論知識測評優良率對比表[n（%）]

2.2 實踐技能測評優良率

見表2。

表2 兩組實踐技能測評優良率對比表[n（%）]

2.3 教學效果

見表3。

表3 兩組教學效果比較[（%）]

2.4 滿意率

見表4。

表4 兩組滿意率比較[n（%）]

3 討論

掌握臨床醫學技能是醫學教育的基本要求。近些年，我國教育部明確要求，各醫學院校必須將醫學生臨床基本能力作為教學首位，以適應臨床醫學發展的需求，滿足大眾對醫療的基本需求。隨著國家法律法規的逐步健全，患者的維權意識也逐步增高，醫患關系從原本的醫生主導、患者從屬的關系逐步轉變為患者可以自主就醫。由于醫療行業競爭的增大，在一些醫院，沒有足夠的病源，導致臨床實習生無法找到充足的病例進行臨床技能實踐訓練，而單靠傳統臨床見習培養學生的臨床基本技能并不能滿足教學的需要。因此，尋找新的臨床技能實踐教學模式就非常重要了。

隨著醫學院招生規模的不斷擴大，相關教學也出現一些問題，如臨床相關示教病例不足，使學生的理論知識和實踐操作技能脫節，部分醫學生主動學習力下降，積極性降低，難以牢固地掌握臨床操作技能，伴隨著臨床配合教學實踐患者人數的缺乏及醫學生人數的日益增多，醫學生參加臨床技能實踐的機會也越來越少，動手能力不多。為了應對教學資源的缺乏，更好地培養醫學生的動手能力，采用系統化臨床技能實踐教學模式就非常重要了。本校建立的系統化臨床技能實踐教學模式具有獨特的優勢，此模式注重教學與臨床實踐結合；注重學術與人才培養結合，教學、臨床、科研因人制宜，面對已改政策，實現學習效益最大化，是非常有助于提升見習生臨床技能的教學模式，可加速見習生成長，培養上得去、留得住、用得上。干得好的高級骨干衛生人才。系統化臨床技能實踐的教學模式適應了醫療改革的需求，培養其規范化的臨床技能操作，不過多地依賴機械輔助檢查提高其醫療素質，為臨床工作打下堅實的基礎。本院系統化技能實踐教學模式中，涵蓋了PBL 教學法，此教學法是受到廣大醫生認可的教學方法，傳統的帶教方法是將學科作為基礎，帶教老師作為中心，見習生被動聽講，雖然有一定傳播臨床技能的效果，但是帶教老師與見習生交流較少，見習生積極性不高，不利于團隊協作。而臨床是需要高團隊協作力的，被動的聽講指揮降低見習生的主觀能動性，導致見習生出現能力不高的現象。而PBL 這種新型教學方法，應用在臨床帶教中，可幫助見習生從某個疾病的知識向外發散，拓展相關知識點，如糖尿病，可從糖尿病的體質和癥狀、發病原因、治療方法等拓展到其并發癥有哪些，并發癥如何引發等，有助于使見習生不斷去鉆研，提高其主動學習的能力。PBL 也是以問題為核心的教學方法，帶教老師作為引導，鼓勵見習生以小組形式進行討論，分析某種疾病，探討治療方法，并給出最佳的治療方案，帶教老師給予糾正和補充，此過程可提高見習生自主學習力、師生溝通力、團隊協作能力等。本研究結果顯示，觀察組理論知識測評成績高于對照組，觀察組實踐技能測評成績也高于對照組，見習生的主動學習力、積極性、團隊協作意識、解決問題的能力、溝通能力均高于對照組，觀察組對教學的滿意率也高于對照組，說明系統化技能實踐的教學模式可從多方面提升見習生的綜合能力，實現了理論教學與臨床技能相結合，有助于使學習效益最大化，對培養見習生臨床技能意義非凡。陳永衡研究分析了系統化技能實踐教學模式在醫學教育中的應用情況，采用多媒體電子標準化的患者臨床體格、視頻相結合的模式進行授課，對學生學習效果進行評價，得出系統化技能實踐教學模式下的見習生，其考核成績明顯高于傳統教學下的見習生，得出系統化技能實踐教學模式，有助于培養見習生的臨床技能。本研究結果與上述研究結果基本相符。

綜上所述，在臨床醫學教育中，應用系統化技能實踐的教學模式，可有效提高學生綜合能力，值得借鑒。