三起諾如病毒感染病例的分析

文/唐旭春

諾如病毒是杯狀病毒科諾如病毒屬的RNA 病毒，其作為一種傳染性極強的腸道病毒，是誘發成年人胃腸炎與病毒性腹瀉的首要原因。諾如病毒的強傳染性主要與其具有較強的環境抵抗力，以及感染者排毒時間長、感染劑量低等特點有關。同時，諾如病毒不僅免疫保護時間短，且變異迅速，能夠通過接觸感染，并利用嘔吐物形成的氣溶膠或間接接觸被污染物傳播。近年來，不少地區的學校和養老院出現諾如病毒感染的高發人群，嚴重影響到學生和老人身體健康。結合現場流行病學調查資料和實驗室快速準確檢測結果報告，確定是諾如病毒感染聚集性疫情，由G-II 型病毒感染引起。

1 對象與方法

1.1 技術資料

根據《諾毒病毒感染暴發調查和預防控制技術指南2015 版》中的標準予以現場調查與資料采集。

1.2 對象

采集椿萱茂老年公寓2020 年11 月1 日與11 月2 日兩日六餐的食品樣本共計24 份。采集疑似病例的肛拭子22 份 、糞便3 份，其中疑似病例包括20 名老人及兩名工作人員。采集堤角小學和漢口花園幼兒園2020 年12 月3日與12 月4 日的食品樣本共計25 份，采集物表樣本6 份。采集疑似病例的肛拭子25 份、糞便兩份。其中疑似病例全部是在校學生和學前班兒童。采集的標本用生物安全運輸箱UN2814 送至實驗室進行檢測。

1.3 檢測儀器及試劑

西安天隆核酸提取儀NP968-S、ABI 實時熒光定量PCR 儀Q7、西安天隆核酸病毒RNA 提取試劑盒（批號20052710T014）、上海伯杰醫療諾如病毒I 型/II 型核酸檢測試劑盒（雙重熒光PCR 法）（批號2019114A）。

1.4 使用方法

預封裝試劑準備：具體細則參照臨床研究中的指示。將預封裝試劑從試劑盒內取出，緩慢顛倒混勻數次，確保磁珠重懸，去掉包裝，孔板輕甩，孔板底部均勻集中試劑及磁珠，亦也采用孔板離心機進行離心，速度為500rpm*1min。注意事項根據臨床研究提示。

2 自動化儀器提取步驟

2.1 在預封裝試劑的第1 或7 列（注意有效孔位）中加入200ul 樣品

2.2 根據以下程序予以自動化提取

見表1。

表1 提取程序如下（NP968 系列核酸提取儀）

2.3 ABI 實時熒光定量PCR 儀Q7 檢測

2.3.1 試劑準備區

用于上海伯杰醫療諾如病毒I 型/II 型核酸檢測試劑盒，在4℃避光的環境下將試劑盒各組分置融化，混勻充分后予以瞬間離心。計算試劑使用份數N(N= 1 管陰性對照＋1 管陽性對照＋樣本數），參照下表設置反應體系mix，加入體積離心管混勻，瞬間離心，PCR 反應管／板中以按20μL 的劑量予以分裝，轉存到樣本處理區。見表2。

表2

2.3.2 樣本處理（樣本處理區）

①核酸提取；② 加樣：在已加入反應體系mix 的PCR反應管／板上加入完成處理的待檢標本核酸5μL、陽性與陰性對組各5μL，最終體積控制在25μL，封膜，瞬間低速離心后置熒光PCR 檢測儀擴增。

3 結果

椿萱茂老年公寓采集RCR 實驗結果:（1）陽性對照曲線，FAM 通道對于NVG Ⅰ進行檢測，擴增曲線為S 型，對照陽性有效，實驗結果有效。22 個樣本中FAM 通道無擴增曲線，判定結果為NVG Ⅰ陰性。（2）陽性對照曲線，HEX 通道對NVG Ⅱ進行檢測，擴增曲線為S 型，對照陽性有效，實驗結果有效。22 個樣本中14 個HEX 通道擴增曲線為S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ陽性，其他8個HEX 通道無擴增曲線，判定結果為NVG Ⅱ陰性。見圖1、圖2。

圖1 CT 值結果

圖2 CT 值結果

堤角小學和漢口花園幼兒園采集PCR 實驗結果：（1）陽性對照曲線，FAM 通道對NVG Ⅰ進行檢測，擴增曲線為S 型，對照陽性有效，實驗結果有效。22 個樣本中FAM通道無擴增曲線，判定結果為NVG Ⅰ陰性。（2）陽性對照曲線，HEX 通道對NVG Ⅱ進行檢測，擴增曲線為S 型，對照陽性有效，實驗結果有效。25 個樣本中17 個HEX 通道擴增曲線為S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ陽性，其他8 個HEX 通道無擴增曲線，判定結果為NVG Ⅱ陰性。

4 結果

疑似病例的47 份肛拭子標本，共檢出31 份諾如病毒II 型，而I 型均陰性。2020 年11 月2 日采集的22 份肛拭子，諾如病毒II 型14 份，CT 值結果見圖3、圖4。2020 年12月4 日采集的25 份肛拭子，諾如病毒II 型17 份，CT 值。陰性對照與其余16 份標本均未出峰，為陰性；檢測結果成立。

圖3 CT 值結果

圖4 CT 值結果

5 討論

該老年公寓于2020 年11 月1 日凌晨起，數名在住老人相繼出現惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，流行病學情況10 月31 日-11 月2 日期間，該公寓所有老人的飲食均由食堂統一提供，所有老人食用菜品相同，僅有10 月31日下午，居住的22 名老人及公寓工作人員于舉辦了一次生日會，參與生日會的人員中有13 名老人和1 名護工人員共14 人發病，所有發病患者發病時間符合諾如病毒傳播的流行病學特征。懷疑是一起聚集性疫情。

堤角小學二年級（5）班12 人和漢口花園幼兒園中（二）班13 人分別2020 年12 月3 日與12 月4 日，飲食均由食堂統一提供。主要班級系接觸聚集性傳播所致。

諾如病毒是誘發非細菌性胃腸炎的常見病因，感染后潛伏時間多在24~48h，臨床未見96h 以上潛伏期病例。諾如病毒感染患者通常表現為腹瀉、痙攣性腹痛、惡心嘔吐等消化系統癥狀，伴有發熱，感染后免疫期較短，亦可反

復感染。諾如病毒具有較強的傳染性，其中食源性傳播是本病的重要傳播途徑，諾如病毒能引發急性腹瀉的散發，也在老人院、中小學校、大學食堂或大中型酒店集中爆發。

諾如病毒一年四季都可以發生，本病在秋冬季節比較高發，研究數據顯示，大概有80%的患者在10 月份至次年3 月份發病，因此也將其稱為冬季嘔吐病，并且可以在全球范圍內流行。主要感染的對象為學齡兒童以及年老體弱者，本病大多源于接觸了被污染的水和食物而造成感染，同時也能夠通過人與人之間的密切接觸而造成傳播。以腹瀉嘔吐癥狀的不同年齡人群，有存在著很大差異。學生感染以惡心、嘔吐為主; 而老人多表現為腹瀉，大便多為稀水樣。

諾如病毒感染最重要的預防途徑為加強與保持手衛生，許多患者接觸諾如病毒污染物后，在未清潔雙手的情況下接觸到口腔而感染。所以中小學校學生和食堂操作人員都有可能人和人之間交叉感染，參照七步洗手法操作洗手，使用專業洗手液和流動自來水，每步至少回搓擦手5次以上。需要注意的是，免洗洗手液與消毒衛生紙巾等物品不可以取代標準洗手流程。同時，一旦發現疑似諾如病毒感染的患者時，應立即使用醮有消毒液的吸水抹布完全覆蓋嘔吐物表面，之后將其清理并轉移到配備有消毒液的垃圾袋或專用垃圾桶中浸泡30 分鐘 ,清除過程中避免接觸嘔吐物等疑似諾如病毒。用抹布等配好的消毒液（有效氯含氯5000mg/L-10000mg/L）需對環境和接觸較高的物體表面如桌面、椅子、門把手、水龍頭、兒童玩具、衛生間等進行清潔消毒。

加強人員的手衛生管理，定期開展諾如病毒衛生健康教育培訓，重點說明諾如病毒的危害、流行病學特點、如何診療、診療原則、確診后的隔離防護方法等。采用騰訊會議的網上PTT 授課培訓，讓中小學校老師和學生或堂食工作人員要了解、掌握手衛生和演練。重點是在諾如病毒高發的秋冬季節期間。

這種感染情況的差異可能是由地域、氣候條件不同所致。在校學生和養老院容易發生諾如病毒感染，可能與在校學生和養老院群體的有關，如手衛生、活動范圍、身體免疫力等都未納入檢查監測范疇有關。諾如病毒的感染性和發病率的季節性，可能是由于秋冬季節天氣較冷，在校學生和養老院的室內活動數量增加，增強了諾如病毒感染性和快速傳播的機會。

綜上所述，諾如病毒感染性腹瀉的特點為接觸聚集性傳播，臨床應注意加強防控措施，降低感染風險。