脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的臨床療效觀察

文/吳若飛

糖尿病足是糖尿病患者臨床常見的并發癥之一，為下肢血管、周圍神經病變所致踝關節以及皮膚軟組織感染、潰瘍及深部組織破壞，病理特征以微循環異常、組織嚴重缺氧和毛細血管阻塞為主，可導致組織感染，最終誘發肢體壞死，同時容易繼發潰瘍等嚴重癥狀，具有治療難度高和截肢率高等治療難點，對患者的身心健康和生存質量危害較大。因此，積極地早期治療尤為關鍵。臨床治療本病以預防大血管或微血管病變為主，以調節改善組織微循環，重建毛細血管網為治療目標，基于Ilizarov技術的脛骨橫向骨搬移術運用于治療糖尿病足后，可明顯改善患肢血運情況，緩解疼痛，促進微循環再生，加速糖尿病足創面愈合，降低手術截肢率。為探究脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的臨床療效，篩選我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，采用回顧性分析開展本組研究。現研究結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

入組對象為我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，分為2組，常規治療組為對照組，脛骨橫向搬移治療組為觀察組，各25例。觀察組：男/女：10/15例，年齡50~70歲，平均年齡（62.78±5.54）歲，平均病程（40.78±1.54）個月。對照組：男/女：9/16例，年齡48~71歲，平均年齡（61.67±5.68）歲，平均病程（39.56±1.47）個月。基線數據無差異（P＞0.05），可比較。

2組中糖尿病足分級情況（Wagner分級）：觀察組中Ⅱ級患者6例，Ⅲ級患者13例，Ⅳ級患者6例；對照組中Ⅱ級患者9例，Ⅲ級患者11例，Ⅳ級患者5例。

納入標準：（1）臨床診斷為2型糖尿病，符合《中國糖尿病足防治指南(2019版)》對糖尿病足的診斷標準。（2）患肢創面未累及踝部，WagnerII級及以上。（3）患者及家屬知情同意，術前對手術方案及相關風險知情同意。（4）術前血管彩超、CT血管造影（CTA）檢查示患肢主要動脈通暢。

排除標準：（1）凝血功能障礙。（2）嚴重心血管系統疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）合并意識和精神障礙。（5）患者依從性差及家屬不配合者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組患者給予內科基礎治療+外科清創、VSD治療

1.2.1.1 內科基礎治療主要包括血糖控制、血壓控制、降血脂，改善微循環、營養神經以及改善基礎疾病狀況等

通常在糖尿病高蛋白飲食、血糖監測基礎上，采用胰島素治療，將空腹血糖、餐后血糖分別控制在6~8mmol/L、8~10mmol/L，對于高血壓患者通過服用降壓藥將血壓控制在135/85mmHg以下；在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝狀態，采用抗凝措施，給予低分子量肝素鈣皮下注射以防血栓形成；對有末梢神經病變患者，口服甲鈷胺神經營養。根據潰瘍創面分泌物細菌培養藥敏結果選擇相應敏感抗生素抗感染治療。

1.2.1.2 潰瘍創面清創治療

入院后及時清創，只清創不擴創，主要是將黑色、黃色融爛的壞死組織徹底清除，其余組織保留，盡量保留關節軟骨，關節軟骨面可以起到保護軟骨下骨的作用；在充分清除創面或創腔的壞死組織后，若無繼發組織壞死風險可采用VSD負壓吸引充分引流。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在給予對照組常規治療基礎上，行脛骨橫向骨搬移術治療

1.2.2.1 術前行超聲多普勒

CTA檢查腘動脈以下有部分動脈血運再通患者；其中血管前提條件為股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈至少1支通暢。

1.2.2.2 釆用椎管內麻醉或全麻，術中不上止血帶

脛骨結節以遠5cm處脛骨內側面為截骨部位；使用5.0cm*（l.5~2.0）cm金屬導板固定于截骨部位，沿導板邊緣與導板垂直（每隔1cm）作多個1cm長切口分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），截骨寬15~20mm、長約50mm，用閉合截骨器連續沿截骨導板鉆孔，鉆孔只穿透一側骨皮質，形成一相應大小脛骨皮質骨窗，在皮質骨窗骨塊上鉆2個直徑2.5mm的孔，擰入2枚橫拉牽引半針，只入單側皮質骨。然后，與牽引針平行，在脛骨截骨上、下端平行以牽引外固定架為導板，鉆入2根直徑4.5mm固定針（樁釘，穿透雙側骨皮質）。將外固定架安裝好后，用小薄骨刀沿脛骨皮質骨窗切透骨皮質，最后安裝脛骨橫向骨搬移裝置并牢固鎖定各個骨針，檢查搬移順利后，逐層縫合，敷料包扎固定。

1.2.2.3 術后處理

術后搬移方案采用“手風琴”技術進行骨搬移。術后第5天開始進行骨搬移:第1周向外搬移，每天搬移距離1mm，4次完成搬移;第2周以相同的速度往回搬移;第3周以相同的速度往外搬移;第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位，復查X線片確定骨塊位置，再給予外固定架維持6~8周，X線片復查后拆除外固定架，整個療程共10~12周。期間術后針道口滴75%酒精預防感染。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的隨訪3個月的時臨床效果[治愈：潰瘍面基本愈合，好轉：治療后感染得到控制，患處分泌物減少，潰瘍面縮小，有新生肉芽組織，需繼續接受治療。無效：潰瘍面仍無變化，分泌物增多，創面增大，預計需要截肢（包括已截肢)]、癥狀消退時間（住院天數、術后疼痛評分、截肢、創面愈合時間）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的臨床效果對比

治療后，觀察組（84%）的臨床療效顯著高于對照組（40%），差異有統計學意義（x=5.081，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪3月時的臨床效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者的手術指標對比

治療后，觀察組住院天數（22.03±2.26）d，術后疼痛評分（2.8±0.8）分，住院期間截肢1例；對照組住院天數（31.54±2.52）d，術后疼痛評分（4.9±0.74）分，住院期間截肢5例。觀察組的各項手術指標均明顯優于對照組差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

隨著現代社會的快速發展，人們的飲食和作息變化差異較大，這也導致糖尿病的發病率逐年遞增，25%左右的糖尿病患者在漫長的病程當中出現下肢血管廣泛病變，多因胰島素分泌和作用缺陷，致使體內葡萄糖水平和血脂水平異常增高，引發外周小血管及周圍神經病變，從而引起下肢遠肢端異常，導致微血管不暢和閉塞，從而引起動脈灌注不足，導致微循環障礙，誘發足部潰瘍、感染和壞疽。同時，該病對患者的肢體健康有著極大的危害性，一旦糖尿病足潰瘍惡化后，藥物無法再發揮有效治療作用時，就只能采取截肢治療，對患者的遠期生存質量影響極大。因此，積極地治療干預十分關鍵。

糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的慢性并發癥之一，然而傳統的血糖控制、局部清創和外科手術在糖尿病足的治療上效果不佳，仍具有較高的截肢率，血管再通術、轉流術雖可取得一定效果，但手術開展技術要求較高，適應證較窄，故而積極探尋一種降低截肢率和病死率的有效治療手段尤為關鍵。目前相關的手術治療包括血管外科的血管搭橋手術，介入科的血管支架及球囊擴張手術雖可取得一定效果，但手術開展技術要求較高，適應證較窄；2011年提出的脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足，目前一些研究結果初步顯示脛骨橫向骨搬移技術可誘導糖尿病足下肢微血管網再生,促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足整體風險。國內花奇凱等運用脛骨橫向骨搬移技術治療嚴重糖尿病足患者，患者保肢效果滿意，足部血運及神經功能得到明顯改善。張定偉等采用微循環重建技術治療了10例Wagner4級糖尿病足患者，術后病情均改善明顯，有效降低了截肢率，提高了患者生活質量。本組研究中，選擇了脛骨橫向骨搬移術治療，取得了良好的效果：治療后，觀察組（84%）的臨床療效顯著高于對照組（40.00%）；本研究也存在不足，樣本量小，為回顧性研究，部分指標未能系統性記錄（如術后血管造影，經皮氧分壓測定，激光多普勒血流測定等）；脛骨橫向骨搬移術是基于Ilizarov張力-應力法則，緩慢持續的牽伸會促進細胞增殖，激活生物合成功能，激發組織修復機制，激活局部骨、軟組織和血管的再生和活躍生長，改善組織微循環。有研究表明，張力可以規律的作用活性組織，例如每天1mm的牽拉速度，便可以加快毛細血管的增長速度，而橫向骨搬移可修復重建微循環，從而控制感染癥狀。脛骨橫向搬移術的主要優勢在于能夠改善糖尿病足足部微循環，恢復患肢血供情況，恢復受損組織活性。而術前行相關檢查明確下肢大血管是否狹窄或閉塞十分重要，研究表明糖尿病足患者下肢血管病變廣泛且嚴重，從股動脈到足背動脈均可受累，且隨著Wagner分級的增加而增加，而脛骨橫向骨搬移技術只能改善微循環，對大血管病變尚無研究表明能夠得到有效改善。術前行下肢動靜脈彩超或數字減影血管造影（DSA）或CTA明確大血管病變尤為重要，如果下肢主要血管有栓塞或是嚴重動脈硬化閉塞，應首先行介入治療，再根據患者情況行橫向骨搬移術治療。

內科治療是外科治療的基礎，在將患者血糖控制平穩前提下，糾正患者貧血，改善患者營養狀況非常重要，觀察組中1例住院期間截肢患者，Wagner4期，術后患者血糖控制不平穩，患者依從性差，飲食不節制，術后創面治療效果差而截肢。

綜上所述，以脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足，可有效提高糖尿病足創面治愈率及保肢率，是一種有效方法。