5例宮頸癌患者廣泛子宮切除術后輸尿管陰道瘺的護理體會

文/黎蕾，楊智蓉，陳繪莉

在臨床中，宮頸癌是較為常見的一種疾病，以繼發性貧血、月經異常等為主要特征，如若患者沒有得到及時有效的治療，往往伴有尿急、尿頻等癥狀，嚴重者還會不孕、惡變。子宮切除術是其常見治療術式，由于子宮與輸尿管及膀胱的解剖關系，手術易造成輸尿管損傷，其發生率據報道為1.68%。輸尿管陰道瘺如果處理不及時會導致尿液外滲、盆腔感染、輸尿管梗阻，甚至腎功能損害，二次手術修補將給患者帶來更大的損傷及經濟壓力。2019年11月至2020年12月，我院護理了宮頸癌術后輸尿管陰道瘺患者5 例，取得較滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組宮頸癌患者5例，于2019年11月至2020年12月在我院行子宮廣泛切除術加盆腔淋巴結清掃術。患者年齡為32~64歲，平均44.5歲；病理確診為鱗癌4例、腺癌1例；Ⅰa1期1例、Ⅰb1期2例、Ⅱa1期2例；1例合并高血壓；Barthel評分均為100分，NRS2002營養評分有1分3例、2分2例；行新輔助化療2例。

2 診斷與措施

5例患者術后出現尿液持續溢出，陰道分泌物檢查肌酐和尿素均偏高，經腎盂造影檢查診斷為輸尿管陰道瘺。首先采取保守治療，做好消化道準備，病人提前三天開始消化道準備，以半流質食物為主，還可配合腸道抗菌藥使用。術前一天應以流質為主，食用果汁、牛奶等，還可配合緩瀉劑使用，讓病人當天排便3次。手術的前一天晚上八點開始禁食，晚上十點開始禁飲，還可結合病人情況給予清潔灌腸、普通灌腸等處理。5例患者保守治療無效后，于術后行輸尿管支架置入術，其中1例患者經過兩次輸尿管支架置入術失敗后行盆腔粘連松解術+膀胱壁瓣代輸尿管術。

3 護理問題

3.1 心理問題

患者尿液持續溢出，生活質量下降，受到嚴重影響，容易出現焦慮、抑郁、恐慌等心理問題。

3.2 皮膚問題

長期尿液溢出，患者不得不墊上成人尿不濕，局部皮膚受到尿液的浸漬，易出現皮疹、瘙癢甚至破損的風險。

3.3 營養問題

由于疾病的治療如手術及放療、化療會導致患者出現惡心、嘔吐、食欲下降等問題，可能導致營養不良。

3.4 可能存在泌尿系統、生殖系統感染的風險

患者長期使用成人尿不濕，尿液浸漬容易滋生細菌，發生逆行感染。

3.5 可能出現輸尿管支架及膀胱壁瓣術的相關并發癥

4 護理要點

4.1 綜合護理干預

4.1.1 心理護理

尿瘺患者不僅要面對手術、化療等讓人痛苦的治療，還要接受長期尿瘺帶來的不舒適體驗。外形的改變、自尊的受損、生活質量的下降都讓她們更容易出現焦慮、抑郁、恐慌等不良情緒。其中一名曾經是中學老師的患者就出現了上述心理問題，她坦言當了大半輩子老師，受到學生和家長的尊重，從來沒想過自己會遭受這種罪，覺得自己已經沒有尊嚴，只是為了活而活著，同時還伴隨失眠、煩躁等不良情緒。像這種情況，護理人員應主動接近患者，對其進行心理評估，需落實心理疏導工作，加強與患者的溝通、交流，注意觀察患者的心理活動變化，認真傾聽患者的主訴并表示理解，給予患者足夠的關心與安慰，避免患者產生抵觸心理。必要時，可請心理專家進行會診，更加專業地為患者進行心理評估和疏導。

4.1.2 會陰及皮膚護理

囑患者做好個人衛生，勤換內褲，選擇寬松、棉質的內褲，清洗后應消毒，如有外陰瘙癢癥狀，囑患者不可用手抓撓，可用熱水沖洗后涂軟膏。做好會陰、尿道口的清潔工作，若患者存在陰道出血或是有分泌物的情況，應及時更換衛生墊。尿管留置期間要注意對尿量、尿色等進行觀察，予以夾管訓練，促進膀胱功能的恢復，這對于預防尿潴留有積極的意義。經期時，應嚴格遵醫囑采用中藥予以外陰部熏洗處理，勤換衛生巾，保持會陰清潔、干燥。

4.1.3 營養的支持

由于患者經歷手術、化療、放療等治療，導致出現惡心、嘔吐、食欲下降等，應根據患者的具體情況進行個性化的營養指導，兼顧乳汁營養，囑產婦食物應以清淡、易消化、營養豐富為主，如雞蛋、果蔬、花生等。采用PG-SGA對所有患者進行營養評估，針對不同程度的營養不良采用針對性的措施。5例患者中，有1例為重度營養不良，其他4例為可疑營養不良，經院內營養師會診后，開具最適合患者的營養制劑，并進行專業化、個體化的營養指導。

4.1.4 引流管護理

保持引流管通暢，合理調整引流管位置，規避管道牽拉、反折、扭曲等情況的發生。同時要及時傾倒引流液體，每日更換引流袋，避免管道堵塞，嚴格遵守無菌操作原則，防止逆行感染等情況的發生。一般于術后48～72小時內判斷拔管指征，根據患者自身情況，符合拔管要求后及時拔管。

4.1.5 體位護理

囑患者絕對臥床一段時間，指導患者取正確體位，適當地將患肢抬高，以超出心臟水平20cm為宜，膝關節呈微屈狀態。另外，在患者臥床期間，可合理地指導患者做床上活動，如患肢踝關節被動屈伸等，以避免靜脈血流瘀滯，必要情況下嚴格遵醫囑予以利尿劑，有利于緩解肢體腫脹。

4.2 輸尿管支架置入后的并發癥觀察及護理

放置輸尿管支架的目的有3個:為輸尿管的愈合提供骨架；保證將尿液從腎盂引流到膀胱；擴張輸尿管、減少輸尿管損傷段的梗阻。輸尿管支架有其優勢，但是也會出現相關的并發癥，其并發癥主要為刺激性排尿癥狀、輸尿管移位、梗阻，膀胱輸尿管反流以及感染等。

患者支架置入后應密切觀察尿色、尿量、尿液性質，保持尿管通暢，多飲水、補液，多休息。

4.3 膀胱壁瓣代輸尿管術后的并發癥觀察及護理

4.3.1 疼痛護理

盡可能滿足患者對舒適的需要，護理人員需落實疼痛護理干預，開展診療操作時動作盡量輕柔，明確患者的疼痛部位，使用疼痛評估量表進行評估，可通過讓患者聽音樂、與人交談、深呼吸、放松、按摩等方法分散其對疼痛的注意力，以減輕疼痛。對于疼痛難忍的患者，遵醫囑予以鎮痛治療，注意觀察用藥后的反應，非消化道途徑給予鎮疼藥物30分鐘后評估，消化道途徑給予鎮痛藥物一小時后評估，以全面促進患者舒適度的提高。

4.3.2 血栓形成

（1）術后嚴密觀察下肢有無腫脹、疼痛、活動受限等情況，每天監測雙下肢周徑。（2）協助患者進行四肢屈曲和床上翻身等肢體活動，教會病人趾曲背升運動，鼓勵患者早日下床活動，促進下肢靜脈血液循環。（3）對于有高血壓病史和肥胖者易發下肢深靜脈血栓的高危人群，指導規范穿戴醫用彈力襪。

4.3.3 排尿異常

（1）在圍手術期指導患者進行盆底肌肉訓練，落實好尿管的護理，保持會陰清潔。（2）保持導尿管通暢，鼓勵患者多飲水以稀釋尿液，達到沖洗膀胱的作用。（3）拔管前注意膀胱功能的訓練，拔管后注意監測膀胱殘余尿量。

4.4 出院指導

腹部輕微疼痛及陰道少量流血、排液均屬正常，如出現發熱、腹痛、陰道膿性分泌物等應及時就診。出院后于門診每3天檢測血常規，1周后復查肝腎功。手術后一個月到專科醫院補充放療（放療前需到我院檢查陰道斷端愈合情況）。 隨訪時需進行仔細的臨床評估，教育患者了解復發的早期癥狀，如陰道排液、體重減輕、厭食以及盆腔、髂關節、背部或腿部疼痛等，鼓勵患者戒煙或減少吸煙。

5 結果

4例患者無浸漬性皮炎及皮損的發生，1例發生輕度浸漬性皮炎，3例患者未出現泌尿系統感染，1例出現輕度陰道炎癥，1例輕度泌尿系統感染。4例輸尿管支架置入術后患者在2周后順利拔除導尿管，3個月后取出支架，其中1例患者發生尿路刺激征，無明顯漏尿。所有患者出院3個月后復查靜脈腎盂造影均提示尿路連續性恢復 。

6 體會

6.1 心理干預和護理對于宮頸癌術后尿瘺患者非常重要

因長期陰道流尿、滲尿和使用不透氣的紙尿褲，致使局部皮膚發生濕疹，加之伴有身體的異味，使患者深感自卑。一般而言，受疾病知識缺乏、疾病特殊性等因素的影響，宮頸癌術后尿瘺患者往往會產生負面心理，如焦慮、抑郁等，故做好患者的心理護理干預尤為重要，認真傾聽患者的主訴，表示理解，增強患者對醫務人員的信任度，對于患者提出的問題，要及時予以正確答復，以緩解患者的不良心理，并爭取家屬的支持，讓他們多關心、關愛患者，讓患者感受到來自親人的安慰，確保患者始終保持積極、樂觀的心態，積極地接受和配合治療。合理運用溝通技巧，爭取家屬的參與，家屬陪伴在患者左右，可以讓患者感受到來自親人的關心，這對于增強患者的治療信心有著積極的意義。

6.2 綜合護理促進輸尿管支架置入術和膀胱壁瓣代輸尿管術的成功

6.2.1 輸尿管支架置入術和膀胱壁瓣代輸尿管術圍手術期的會陰部清潔消毒很重要

做好會陰、尿道口的清潔工作，若患者存在陰道出血或是有分泌物的情況，應及時更換衛生墊。尿管留置期間要注意對尿量、尿色等進行觀察，予以夾管訓練，促進膀胱功能的恢復，這對于預防尿潴留具有積極的意義。經期時，應嚴格遵醫囑用中藥予以外陰部熏洗處理，勤換衛生巾，保持會陰清潔、干燥。

6.2.2 輸尿管支架置入術和膀胱壁瓣代輸尿管術后保持尿管通暢是關鍵

如果尿管打折或堵塞，膀胱潴留尿液可順雙J管返流回腎盂,誘發上尿路感染，且不利于輸尿管吻合口的愈合，所以應做到勤巡視病房，注意尿管有無扭曲，特別是患者翻身和下床活動時，尿袋應置于膀胱水平以下。如有血塊等堵塞尿管應及時用注射器沖洗，抽出膀胱內尿液，必要時及時更換尿管。

6.3 個性化指導患者做好皮膚護理，減少相關并發癥的發生

患者因病程長，尿液淋漓不凈，長期浸潤會陰及臀部皮膚，使皮膚的角質層變軟，從而失去正常的防御功能。及時對患者進行指導，可大大降低浸漬性皮炎的發生率，提高患者的舒適度。對于瘙癢、發生破損的皮膚，可請院內皮膚科醫生會診，針對性用藥，及時干預處理。

6.4 居家期間健康指導需求難滿足

輸尿管支架置入術后1-3月拔管，大部分患者帶雙J管出院。患者出院后居家期間，帶雙J管可能會出現血尿、尿路感染、雙J管移位及支架管表面結石形成難以取出等并發癥。應指導患者順利度過帶管期。由于人力等原因，我院目前對此類出院患者隨訪不足，患者的健康需求不能得到滿足。自2018年4月開展宮頸癌個案管理以來，患者、醫生之間有個案管理師這個溝通橋梁，部分能及時解決患者需求，但仍有一部分患者缺乏關注。

總之，輸尿管陰道瘺是婦科手術并發癥之一，對病人的日常生活造成了很大的影響，對護理工作也是嚴峻的考驗。在護理臨床工作中做好患者的健康宣教、心理護理、皮膚護理等，認真聽取患者的主訴，仔細觀察病情變化，及時發現問題及時處理，可提高患者生活質量、滿意度。