風險評估在醫院感染管理中的應用價值

文/蔣華

醫院感染管理關系到醫療質量和患者安全，各醫療機構在醫院感染預防與控制方面的投入不斷增加，但如何將有限的資源用到關鍵地方，如何確定哪些工作、哪些部門為關鍵點，是醫院感染管理人員十分關注的問題。為此引入風險評估的方法，通過風險評估有助于確定哪些部門為感染高風險部門，哪些環節為感染高風險環節。但評估出高風險部門并不是最終目的，根據評估結果針對性地采取措施從而降低風險才是關鍵。而風險管理的效果如何，仍需通過風險評估的方法進行判斷，本研究旨在通過風險評估的方法提高醫院感染管理效果，為降低醫院感染發生率提供一定參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為某市某綜合醫院，該院有臨床科室44個、開放床位1260張、醫院感染管理專職人員9人。

1.2 方法

1.2.1 確定醫院感染高風險科室

建立風險評估專家團隊，對該院2018年至2020年的住院患者醫院感染情況進行回顧性分析，以了解科室分布情況。結合該院實際情況，使用文獻分析法及頭腦風暴法確定風險指標。通過文獻分析法來系統性總結、回顧現有工作，從而對評價指標進行全面概括，也能提供研究思路。采用搜索引擎、全文數據庫等收集文獻資料，具體內容包括國內及國外與醫院風險有關的研究報告、醫院感染管理標準及法規等。

采用頭腦風暴的方法識別醫院感染風險，從過程、結果及管理三個方面探索風險指標，專家團隊成員除了風險評估專家以外，還涉及護理、臨床、藥學及微生物等相關領域的專家。

1.2.2 醫院感染風險評估

針對科室的醫院感染知識培訓、醫療廢物管理、職業防護、感染部位、多重耐藥菌管理、消毒隔離、手衛生、人員管理、患者基礎狀態、設備設施、規章制度、布局環境等從可能性、嚴重性、可測性等方面進行評分，確定醫院感染重點科室及重點風險項目。

根據風險優先指數結果，該院的高風險科室為新生兒科、神經外科、介入醫學科、放療科、腫瘤內科、病理科、輸血科、檢驗中心、內鏡中心。中風險科室為婦一科、婦二科、泌尿外科、急診外科、消化內科、醫學美容科。低風險科室康復醫學科、內分泌科、中醫一科、中醫二科、功能科、超聲科、影像中心。

高風險因素包括沒有貫徹落實隔離措施、手衛生正確率及依從率不高、呼吸機相關性肺炎控制不到位等。中風險因素包括相關知識培訓不到位、口腔感染、胃腸道感染、手術部位感染控制不到位、導管相關性尿路感染控制不到位、普通泌尿道感染、普通血流感染、上呼吸道感染、抗菌藥物不規范使用、沒有分開安置感染者與非感染者、新生兒或高齡患者感染防控措施不到位、患者基礎狀態差（免疫功能低下、營養不良、血液病、癌癥等）。低風險因素包括建筑布局不合理，醫院感染管理流程及規整制度不合理、不健全，沒有限制陪護，收治傳染病患者，醫護人員數量不足，顱腦手術或嚴重外傷患者感染防控措施不到位、溫濕度不達標，空氣凈化不到位，環境及物表清潔消毒不到位，醫療器械用品消毒滅菌不當，一次性醫療用品及消毒器械管理不到位，手衛生設施不足，細菌培養不及時，皮膚軟組織感染，職業防護失效，醫療廢物管理不規范、患者及陪護人員宣教不到位等。

1.2.3 風險應對

將各科室的風險優先指數從低到高排名，將風險優先指數排名前三的作為重點風險因素，分析這些重點風險因素產生的原因，采用PDCA循環管理的方法制定針對性的改進計劃，明確整改目標及措施，落實責任人，每個季度進行一次總結，評價、反饋措施落實的情況，從而持續控制重點風險因素。

根據國家醫院感染規范及指南等文件，與科室特點相結合，對科室醫院感染管理的相關制度進行修正，由各部門的醫院感染管理護士牽頭，醫院感染管理小組參與到管理制度的起草中，醫院感染管理部門專人進行審核，并給出修改建議，直至修正后的制度滿足要求。將感染管理護士的作用充分發揮出來，對本部門的醫院感染管理工作負責，開展對科室人員的培訓，為醫院感染管理工作的開展提供指導，監督指導醫院感染等，感染管理護士及時發現科室在醫院感染管理工作中存在的缺陷與不足，并提出整改措施。全院開展對導尿管、中心靜脈導管及呼吸機等感染的監測，監測感染防控措施的落實情況。定期開展院感防控技能大賽，對醫務人員的操作技能及醫院感染知識掌握程度進行評價。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察實施風險干預前后一年的呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌醫院感染發生率。

觀察實施風險干預前后一年醫務人員手衛生依從率、無菌操作合格率、環境監測樣本合格率。觀察醫務人員手衛生依從率時，隨機抽取醫務人員，觀察其實際手衛生次數在應手衛生次數中的占比，計算手衛生依從率。無菌操作合格率檢測時，隨機抽取護理人員，觀察其操作規范性，共抽取100次，觀察操作合格情況。環境監測樣本合格率監測時，從層流病房、監護大廳、呼吸機管道、聽診器、棉簽、治療室空氣、治療車表面、換藥包等部位隨機抽取10個進行檢查，每個月抽檢一次，共1200例次，觀察合格率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 觀察醫院感染發生率

實施風險評估干預后，該院醫院感染發生率低于干預前，P＜0.05，見表1。

表1 觀察醫院感染發生率

2.2 觀察醫務人員手衛生依從率、無菌操作合格率、環境監測樣本合格率

實施風險評估干預后，該院醫務人員手衛生依從率、無菌操作合格率、環境監測樣本合格率高于實施前，P＜0.05，見表2。

表2 觀察醫務人員手衛生依從率、無菌操作合格率、環境監測樣本合格率 （n，%）

3 討論

國家衛生計生委醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心提出“院感防控本質是風險管理，實質是疾病臨床診療防控”。醫院感染受許多客觀因素的影響，醫院感染防控呈點多、線長、面廣的特點，參與主體、專業領域、技術手段、涉及產品眾多。測控標準體系、技術、方法和結果使用管理復雜、多樣，具有挑戰性，為了更好地做好醫院感染的預防、監測和管理,通過基于FMEA法的風險評估，針對發現的問題找出醫院感染管理工作中的不足，提出針對性措施，不僅可以節省人力、物力和時間，也可使千頭萬緒的感染控制變得程序化和易感知。

醫院感染風險評估可以發現醫院感染管理的各種缺陷和薄弱環節，醫院層面的風險評估能明確整個醫院的感染高風險部門、高風險環節，有利于宏觀防控，每個科室自行開展風險評估，能發現不同科室、不同病種隱藏的醫院感染隱患，以精準發現高危因素，采取個性化干預措施，有效降低醫院感染的風險。該院開展醫院感染管理時，通過回顧性分析調查近年來醫院感染發生情況，通過EMEA技術評估高風險科室的潛在失效模式及效應，根據風險優先指數結果評估醫院感染風險的科室分布情況，判斷醫院感染管理的重點科室及高危因素，為針對性開展醫院感染管理工作奠定了基礎。針對性開展院感防控工作時，通過PDCA循環管理的應用對各科室的高危風險因素進行持續管理，從而消除高危風險因素、排除安全隱患， 有效提高醫院感染防控水平。本次研究結果顯示，實施風險評估干預一年后，該院醫院感染發生率從干預前的2.21%降至1.23%，該院醫務人員手衛生依從率（78.77%）、無菌操作合格率（100%）、環境監測樣本合格率（97.25%）此實施前醫務人員手衛生依從率（72.73%）、無菌操作合格率（91%）、環境監測樣本合格率（93.83%）高，P＜0.05，說明在醫院感染管理中應用風險評估可明顯提高管理措施的針對性，提高醫院感染防控水平，降低醫院感染發生率。

本次研究實施全院層面風險評估發現，醫院預防與控制醫院感染相關的制度、措施、流程較為健全，只是這些制度、措施、流程在執行時力度不夠、落實不到位。在手衛生依從率低的風險應對中，盡管院感科對全院進行了多次手衛生培訓，并面對面對每一位員工進行培訓和考核，但是在院感科檢查時可能會做得很好，無人監督時卻得不到落實，存在霍桑效應。在多重耐藥菌隔離措施落實不到位的風險應對中，許多環節沒有做好，比如，沒有馬上開出隔離醫囑、即使有隔離標識一些措施也落實不到位、患者轉科或檢查沒有通知接收科室等均能引起交叉感染，導致感染率未能有效降低。針對這些情況采用PDCA循環管理的措施來加以改進，由全院各科室自行進行本科室的醫院感染風險評估，每個科室員工參與，結合本科室診治疾病的特點和實際情況列舉失效的項目，由院感科與科室院感小組進行賦分，針對RPN分值高的項目進行控制，修訂《科室醫院感染管理考核評分標準》，根據標準每月自查總結一次，每月進行手衛生和院感相關知識培訓至少一次，責任落實到每個班次、每個人。結果顯示，全院職工的醫院感染意識得到提高，實現了科室醫院感染防控工作從“你要我做”到“我要做”的轉變，一些科室積極主動建立醫護一體、QCC等醫院感染預防與控制模式。連續兩年各科室自行開展醫院感染風險評估，醫院感染率、呼吸機相關性肺炎發生率、多重耐藥菌感染率均持續下降。

綜上所述，風險評估應用于醫院感染管理中可有效識別醫院感染的風險因素，為醫院開展醫院感染管理指明方向，為開展針對性的醫院感染管理提供支持，可有效降低醫院感染發生率，持續開展風險評估可有效提高醫院感染管理水平。