論耳聾治肺

文/徐睿翔

耳聾既可以作為一種患者的自覺癥狀，又可以作為一種單獨的疾病，是指不同程度的聽力減退，輕者聽音不清，重者甚至完全喪失聽力。中醫學早在先秦時代就有了耳聾相關的記載。《左傳·僖公二十四年》記載“耳不聽五聲為聾”，體現了我國古代人民對耳聾的認識。由于腎開竅于耳，肝膽經絡循行于耳，許多醫家從腎、肝膽著手論治耳聾。但其實早在《黃帝內經》中，就已經論述了肺與耳聾的聯系。《素問·臟氣法時論》曰“肺病者，虛則少氣不能報息，耳聾嗌干”指出若肺金受邪，會導致耳聾。后世醫家也有相關論述，如：劉完素在《素問病機氣宜保命集》中說：“耳者，蓋非一也，以竅言之是水也，以聲言之金也，以經言之，手足少陽俱會其中也。有從內不能聽者，主也，有從外不能入者，經也……假令耳聾者，腎也，何謂治肺？肺主聲。”更是首創了耳聾治肺的理論。本文從生理病理、基本證型、治則治法、臨床治療等幾方面對此進行論證。

1 生理病理基礎

1.1 經絡

肺的經絡入耳，《內經》記載：“手太陰之絡會于耳中”，《靈樞·口問》進一步論述道：“耳者，宗脈之所聚也。”《素問·繆刺論篇》曰：“邪客于手足少陰、太陰、足陽明之絡、此五絡皆會于耳中。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經脈，三百六十五絡……其別氣走于耳而為聽。”說明耳竊聽聲的功能與經絡密切相關。《溫熱經緯》也有進一步發揮：“肺經之結穴在耳中，名曰蘢蔥，專主乎聽。”對此，干祖望認為，“聽”是指耳的功能，“蘢蔥”則指的是肺經的經絡之氣。

1.2 肺開竅于鼻

《靈樞·刺節真邪篇》曰：“刺邪以手堅按其兩鼻竅而疾偃其聲，必應于針也。”清代的張志聰注釋道：“朦者，耳無所聞，上竅之不通也。以手堅按其兩鼻竅，而疾偃其聲，必應其耳中之針，是耳竅與鼻竅口竅之相通也。”現代解剖證明，耳與鼻通過咽鼓管相連通，以維持耳內壓力的正常。若咽鼓管閉塞，耳內形成負壓，毛細血管的通透性增加，液體滲出，則可能導致分泌性中耳炎，繼而導致患者聽力下降。

1.3 肺主氣

《素問·藏氣法時論》曰：“肺病者……虛則少氣，不能報息，耳聾嗌干。”說明肺氣虛損會導致耳聾。《雜病源流犀燭》一針見血地指出：“蓋肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽。”只有肺氣充足，才能維持耳正常的生理功能。王肯堂在《證治準繩·雜病》中說：“耳聾，少氣嗌干者，為肺虛……肺虛則少氣不能報息，耳聾嗌干……耳者，宗氣也，肺氣不行，故聾也。”不僅論證了肺氣虛所致的耳聾，還進一步提出了肺氣不行之耳聾。顧世澄在《瘍醫大全·耳聾門主論》中說：“耳聾因于氣閉者，有因怒傷及肝，痰因于火，或一時卒中，或久病氣虛，故耳聾及鳴者，所主宜舒郁調血，用導引宣通之法。”不僅補充了王肯堂關于氣郁耳聾的觀點，還提出了治則治法。劉河間作為首個明確提出耳聾治肺的醫家，在其著作中論述道：“人之眼耳鼻舌身意識神，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能用也。若目無所見，耳無所聞，鼻無所臭，舌不知味腸不能滲泄者，悉由……不能升降出入之故也。”指出耳的聽音功能與氣機的升降出入密切相關。尤在涇在《醫學讀書記》中曰：“古云耳聾治肺，肺主聲，鼻塞治心，心主臭，愚謂耳聾治肺者，自是肺經風熱、痰涎閉郁之證，肺之絡會于耳中，其氣不通，故令耳聾。故宜治其肺，使氣行則聾愈。”此言記對前人的觀點進行了精妙的總結。

1.4 金水相生

《難經·四十難》言：“腎者，北方水也，水生于申，申者西方金，金者肺，肺主聲，故令耳聞聲。”最早論述了金水相生與耳的關系。李東垣在《脾胃論》中也提出：“耳者上通天氣，腎之竅也，乃腎之體而肺之用。”所謂的“用”指發揮功能的基礎，說明耳竅的聽覺功能實根于肺。沈金鰲也在《雜病源流犀燭·卷二十三·耳病源流》中提出：“然腎竅于耳，所以聰聽，實因水生于金。”指出雖然耳為腎之竅，但要發揮正常功能，仍需要肺的幫助，其論述不可謂不精煉。

2 近現代醫家觀點

干祖望老中醫認為，多數耳聾與肺功能異常有關。“耳聾諸癥，但凡有肺衛表證者，均宜宣邪外達”，進而將耳聾分為肺氣失宣、肺失肅降和肺氣不足三種類型，分別采取宣通肺竅、宣肺化痰、培土生金的治療方法。邱美和獨具創意地提出了“三部三臟”論治耳病的觀點，將中耳疾病歸屬于肺，在治療急慢性中耳炎時采取宣肺行氣、清熱利水的方法，取得了較好的療效。陳正平將耳聾的病機分為肺失宣肅、肺氣不足兩個方面，認為雖然可能因為患者體質、病程長短等的不同產生許多變證，甚至兼雜其他臟腑，但治療的重點仍是恢復肺氣的宣發與肅降。

3 主要證型

3.1 邪阻耳竅

外感風寒或風熱邪氣，外邪閉阻于耳竅，導致氣機不得通暢、清氣不能上升、濁氣不能下降，輕則耳脹、耳閉，重則導致痰濕水邪滯留，耳中流膿。主要癥狀有：自覺耳中轟鳴作響，自聲增強、聽力減退，耳內鏡可見鼓膜內陷，若有滲出或積膿則可見液平面；兼有咳嗽，若感受風寒邪氣，則痰色白、質地清稀、鼻塞流清涕、舌苔薄白、脈浮緊；若是風熱邪氣，則流涕色黃、質地黏稠，咯黃色痰，苔黃膩，脈弦滑或濡數。

3.2 內濁阻肺

因外感后失治誤治，外邪入里，隨邪氣性質、患者體質、病程長短、發病季節而演變為痰濕阻滯、痰熱郁肺等不同證型，但總體仍是由于各種病理產物郁阻肺部，肺失宣降。主要癥狀有：聽力減退，自聽或可增強，鼓膜內陷較為明顯，可見液平面，甚至可見鼓膜破損，膿液流出；咳嗽咳痰，若從熱化，則痰色黃黏稠，舌苔黃膩，脈弦滑；若是痰濕阻滯，則痰白量多，苔白厚膩，脈滑或濡。

3.3 肺氣虛弱

平素體質虛弱，容易感冒，常常自覺少氣乏力，或因大病初愈、術后產后等原因導致肺氣不足，自覺耳脹、耳鳴，聽力下降，耳內鏡見鼓膜內陷、渾濁，久病不愈者或可出現鈣化斑沉積，鼓室積液多清稀透亮，兼見咳嗽無力，咯痰色白清稀，短氣疲乏，舌苔薄白，脈細弱無力。

4 治療原則

最基本的治療原則是恢復肺氣的宣發與肅降功能。李梴在《醫學入門》中指出：“凡治聾，必先調氣開郁。”只有肺氣宣降有序、氣機調暢通達，耳竅才能通暢。明朝的《奇效良方》中強調：“欲以開發玄府而后耳中瘀滯通泄，凡治聾者，適其所宜。”故宜使用宣通開竅的藥物，使郁閉的經氣重新恢復通暢，耳竊聽音辨聲的功能才能正常發揮。部分患者除了肺氣不通之外，由于耳聾反復發作或耳聾日久，尚兼有肺氣虛，故治療時還應該注意宣肺與補肺相結合。此外，肺氣充盛，衛外功能得以發揮，則患者就不易感受外邪，也能減少耳聾的發生。在宣、補的基礎上，根據患者的癥狀和體征，四診合參，結合影像學和實驗室檢查等結果，辯證選用溫、清、瀉、和等手法治療，可獲得較為理想的療效。

5 辨證論治

5.1 邪阻耳竅

宜采用宣肺散邪法。若患者外感風寒邪氣，應當宣肺散寒，常用三拗湯加減。三拗湯出自宋朝《惠民和劑局方》，方中麻黃專疏肺郁，宣散氣機，是開宣肺氣的要藥，不去根節，既可宣肺散寒，又使發中有收，不至于發散太過；杏仁不去皮、尖，散中有澀，斂降肺氣；甘草協調諸藥，共奏散寒宣肺、通竅散邪之功。若是外感風熱邪氣，宜辛涼宣肺，可選用銀翹散加減。銀翹散為吳鞠通創立，方中金銀花、連翹辛涼輕宣，宣透外邪；薄荷、牛蒡子辛涼清熱；荊芥穗、淡豆豉辛涼解表；桔梗、竹葉、蘆根清熱散邪；甘草協調諸藥，共奏辛涼解表、宣散風熱之功。

5.2 內濁阻肺

宜采用宣肺化痰法。若是肺熱壅盛，可清化熱痰，代表方為麻杏甘石湯。方中麻黃宣肺利水；石膏清泄肺熱，同時制約麻黃；杏仁降氣止咳；甘草調和諸藥，可宣肺氣、清肺熱，耳聾自愈。若患者痰濕阻滯，宜化痰開竅，方用二陳湯。二陳湯亦是出自《太平惠民和劑局方》，方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；橘紅行氣，使痰隨氣行；茯苓、甘草健脾滲濕，以消生痰之源；煎加生姜，既制半夏之毒，又協同半夏、橘紅和胃祛痰；少用烏梅，散中有收，使其不致辛散太過。諸藥合用，共奏宣肺化痰之功。

5.3 肺氣虛弱

宜采用益氣補肺法。可選用陽和湯加減。陽和湯出自《外科全生集》，方中重用熟地補血養陰；鹿角膠生血益精；姜炭、肉桂溫脾助陽；白芥子消痰散結；麻黃宣肺；甘草和諸藥而用，猶如離照當空，陰霾四散，耳聾自愈。

6 病案舉隅

病案一：厙某某，女，24歲，初診時間為2021年2月6日，雙耳聽力下降，右耳重于左耳。就診6天前雪天騎摩托車后出現頭痛鼻塞，伴流涕咳嗽、惡寒，無發熱，咽部疼痛，自服抗病毒顆粒后，咽部疼痛好轉。就診1天前出現雙耳聽音不清，伴耳悶，聽音如隔薄膜，繼而出現耳鳴，恍如雷聲，晝輕夜重，納可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔白略厚，脈稍滑。查體見雙側外耳道無異常分泌物，右側鼓膜略內陷，光錐縮短；咽部無明顯異常；雙鼻甲腫大，分泌物增多。電測聽右耳27db，聲導抗見，B型曲線（鼓室積液）。辨證為風寒束肺，治宜宣肺疏風散寒。擬用三拗湯加減，具體方藥如下：麻黃6 g、杏仁10 g、柴胡10g、薄荷6g、白芷6g、辛夷6g、石菖蒲6g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，一日3次。另予院內制劑鼻塞通滴鼻，每次1~2滴，每日3次。二診時間為2021年2月14日，自述聽力明顯好轉，耳中脹悶感消失，白天耳鳴消失，但夜間偶有輕微耳鳴，納可，眠仍差，二便調，舌淡紅，苔薄白。囑患者按原方3劑服用，2日1劑，每日2服，繼續滴鼻。半年后隨訪，患者病瘥，再未出現耳鳴耳聾。

此例患者因外感風寒邪氣，累及肺衛、禍及咽喉，故出現惡寒頭痛等外感表證，且伴有咽喉疼痛，雖自服藥物，但仍未能完全祛除邪氣，余邪停于體內，阻滯經絡氣機，肺氣升降失司。而“肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽”，肺氣不通，耳的正常功能就不能發揮，故患者出現聽力下降、耳脹耳鳴癥狀。結合病因及其他臨床表現，中醫辨證為風寒束肺，治法當疏風散寒宣肺。方中麻黃、杏仁調理肺氣；柴胡、薄荷發表散邪；路路通、白芷、辛夷石菖蒲通竅；甘草調和諸藥。采用中醫外治的滴鼻療法可有效提高治愈率，減輕患者痛苦。本例患者西醫診斷為分泌性中耳炎，該病的發生與病毒感染、炎癥等因素有關，主要的病理機制是由于炎癥等因素導致咽鼓管部分或完全堵塞，通氣不良，進而引起鼓室負壓，產生滲出液或漏出液。若配合使用滴鼻法，藥液可直達鼻咽部，收縮咽鼓管咽口的黏膜，改善鼻腔和咽鼓管的通氣狀況，減輕患者癥狀。內外同治，協同增效，共奏宣肺通竅之功。

病案二：劉某，女，29歲，高中教師，初診時間為2020年5月24日。自訴2020年4月以來，雙耳出現鳴響，起初聲音較弱，繼而加重似蟬鳴，夜間或安靜時加重。由于負責高考班教學，工作繁忙，故未予以治療。自2020年5月以來，雙耳聽力下降，起立時耳鳴尤其嚴重，伴有全身乏力倦怠，食欲不振，大便偏稀，不成形，夜間難以入眠，煩躁不安。望診見其面色少華，舌質淡，苔薄白，舌邊有齒痕，脈細弱；查體見雙側外耳道無異常分泌物，雙側鼓膜無明顯異常；林納試驗（+）。中醫辨證為肺脾氣虛證，治宜補肺健脾。擬用玉屏風散加減，具體方藥如下：黃芪（蜜炙）20g、白術20g、黨參10g、當歸10g、茯苓15g、陳皮5g、柴胡6g、香櫞6g、石菖蒲6g、炙甘草6g。7劑，水煎服，一日一劑，一日3服。另用王不留行籽貼壓內耳、腎兩穴位，囑患者自行行“鳴天鼓”療法，具體方法如下：兩手掌心緊貼于外耳道口使之暫時封閉，兩手指置于枕部，食指放于中指上，然后滑下，輕叩枕部，左右手各叩擊24次。二診時間為2020年6月9日，自訴耳鳴減輕，聽力逐漸恢復，夜間能安然入睡。再予原方3付服用。

此例患者系高中畢業班教師，時常高聲宣講，生活不規律，導致肺脾氣虛。《內經》曰：“肺病者……虛則少氣，不能報息，耳聾嗌干。”肺氣虛弱，則無力支持耳聽音的生理功能，治當補益肺氣。本例患者脾氣亦虛，故應肺脾同治。方中黃芪大補肺脾之氣；白術、黨參、當歸、茯苓健脾益氣，培土生金，資黃芪益氣固表之功；考慮患者壓力較大，故加柴胡、陳皮、香櫞疏肝解郁；石菖蒲通耳竅；甘草調和諸藥。“鳴天鼓”療法出自《靈劍子導引子午記》，常用于治療耳鳴、耳聾，獨具中醫特色。

7 小結

綜上所述，肺與耳在病理生理方面有著密不可分的聯系，相關的論述從古至今都有，“耳聾治肺”在臨床上確有指導意義。當然，這一治療方法并不意味著從腎、肝膽論治耳聾是錯誤的，仍需醫者準確辨證、審證求因，不可偏信一法。