CBL聯合PBL教學法在中醫肺病規培中的運用價值研究

文/吳艷蕊

在醫護人員規培中，常用方法為傳統講授法（Lecture-based Learming，LBL），即以帶教老師為中心進行大班灌輸式授課，由帶教老師向學員講解相關知識。其優勢在于模式成熟，發展至今已有了大量的教案講稿、考試評價等范式，可保證傳授知識的準確性、系統性和連貫性，對帶教老師的要求相對較低。且大班授課的方式可有效節省教學資源，對于部分人手緊缺的科室部門尤為適用。與此同時，隨著現代信息技術的發展，LBL教學模式得到更新，在多媒體的幫助下，極大地豐富了教學內容、提升了教學直觀性、提高了教學講課效率與效果。但其缺點亦十分明顯；帶教老師灌輸式的講課方式使得教學缺乏針對性，導致一部分學員跟不上學習進度，學習效果差；且與學員缺少互動，不利于調動學員的學習積極性，容易使學員產生倦怠心理；該種模式下，學員大多只能被動地接受帶教老師講解的知識，自我思考、發揮的空間小長此以往，容易導致學員喪失獨立思考的能力，不利于開發其內在的潛力以及創造力。

當前，隨著我國醫學的不斷發展和進步，對醫生綜合素質的要求日益提高。在這樣的背景下，傳統LBL教學法開始無法適應醫護人員的規培要求，為進一步提升醫護人員的獨立思考能力、實踐運用能力、自我學習能力和創新能力，PBL（Problem-based Learuing）教 學 法 和CBL（Case-based Learning）教學法備受關注。PBL教學法是一種以“問題為中心”的教學模式，其強調教學過程中，要充分尊重學員的主體地位，并以現實的臨床實際問題為基礎，通過提問題的方式，啟發學員自我思考，因此，PBL教學法也被認為是一種能夠培養學員創新思維、主動思維，提升學員自主學習能力的教學法。CBL教學法是一種“以病例為先導、以問題為基礎、以學員為主體、以教師為主導”的教學模式，與PBL教學相同，其亦十分強調學員的主體地位，要求教學過程中多啟發學員自主思考。不同的是，CBL教學法更加突出病例的主體性，以典型病例展開教學，組織學員展開小組討論是CBL教學法的特點所在，其優勢在于能夠有效提升學員從臨床中發現問題、解決問題并學習知識的能力。研究認為，將PBL教學法和CBL教學法有機結合，以學員為主導、以問題為導向、以病例為支撐，不僅能夠提高教學效果、激發學員學習的主觀能動性；同時可以顯著提升學員的思考能力、實踐問題解決能力，并培養其終身的自學能力。本次研究中，我們以82名在我院進行規培學習的學員為對象，通過分組予以學員不同教學方法的方式，探討了CBL聯合PBL教學法在中醫肺病規培中的運用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入82例在2020年1月－2021年1月期間來我院接受中醫肺病規范化培訓的學員，采用隨機數字表法對82例學員進行分組。觀察組41例，男性24例、女性17例；年齡22-30歲，平均（25.21±1.66）歲。對照組41例，男性25例、女性16例；年齡21-30歲，平均（25.19±1.74）歲。經統計學分析比較，兩組學員的一般資料差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：LBL教學法。在學員進入科室后，為學員指派專門的帶教老師。由帶教老師根據學員的個人情況，包括知識掌握程度、實踐能力等，為其制定每周的詳細學習計劃；同時，根據醫院科室的具體情況對學員展開隨機帶教。在學員培訓結束前，由負責的帶教老師總結本次教學的情況。

觀察組：PBL+CBL教學法。主要如下：

（1）學員在進入醫院科室后，由科主任為其指派專門的帶教老師。由帶教老師根據《中醫基礎》《中醫診斷》《診斷》《實用內科》《解剖學》《病理生理學》等專業書籍的相關內容，幫助學員學習部分疾病的常見病因、發病機制、臨床表現、診斷要點、治療原則和方法等，了解常見肺部疾病的病因病機及其診治規律。在學員進入醫院科室的當天，由帶教老師向學員介紹培訓的總體要求，讓每位學員明確本次規培工作的任務和目標。

（2）帶教老師提前備課，為學員挑選真實病例。應選擇具有代表性的病例，以便學員從這些病例中獲得更多的臨床經驗。帶教老師在診治病例時，要讓學員仔細觀察，讓學員把心中的疑惑寫在筆記本上。一天的教學結束時，帶教老師應要求學員根據書面問題復習相關書籍和文獻，然后根據所獲得的理論知識嘗試解決問題。次日，帶教老師要聽取學員的問題和他們自己提出的解決方案，然后對他們的問題給出詳細解答，并對他們提出的解決方案進行評估和糾正。

（3）將學員成若干組，每組選擇一名組長。帶教老師每周五下午組織小組討論。討論過程中，要求每組派一名代表就該組在學習過程中遇到的問題提出問題。帶教老師要認真回答各組提出的問題，及時糾正學員的誤解，對經常出現的問題和比較復雜的問題進行詳細分析。在集體討論結束后，帶教老師給學員布置下周的學習目標與任務。

（4）臨床實踐技能培訓

①跟隨臨床醫師查房。學員每周5個工作日上午留在專科科室，跟隨主治醫生查房，這是學員熟悉治療過程、提高臨床思維的必要且有效的手段。②患者用藥教育。經過第一階段臨床實踐，學員初步了解肺科醫療流程后，帶教老師引導學員開始學習吸入藥物的使用方法、藥物不良反應的應對措施、藥物儲存與儲存以及湯劑的煎煮方法、方劑的服用注意等，同時指導學員對慢性呼吸道疾病患者展開用藥注意事項的教育。③推行藥學查房。帶教老師帶領學員一起熟悉肺病專科的醫療流程后，并指導學員進行藥學查房。查房的形式包括在用藥早期處方開具、療效評估、依從性評估，中期藥物不良反應監測以及后期出院用藥教育、用藥隨訪等。例如：一名肺栓塞患者出院后服用華法林鈉片進行長期抗凝治療。入院時INR填塞物異常升高。詳細詢問患者病史、近期飲食、用藥情況，發現患者近期服用了朋友給的三七粉，并給予維生素K拮抗劑治療癥狀。以該患者為例，本階段培訓的重點是通過參與整個治療過程，掌握肺栓塞的診斷、輔助檢查和治療原則，華法林的適應證、使用方法和劑量，以及使用注意事項、患者的診斷和治療。重點學習華法林與中藥乃至食品的相互作用、患者用藥教育技巧等，提高患者依從性和不良反應管理措施。④臨床藥師會診：根據學員的個性化培訓需求，藥師進行會診演示，指導學員分析和準備會診案例，培養學員自主進行臨床會診的能力。

1.3 觀察指標

在培訓期中、期末，對兩組學員展開理論及實踐技能考核。理論考核內容包括：肺病基礎知識（病因病機、發病機制、臨床表現、診治規律和肺病相關指南與共識等）、藥學專業知識（藥物作用機制、不良反應、中藥方劑組方原理及配伍規律等）、藥學文書資料相關知識（中藥藥歷書寫、病例分析書寫）等，包括選擇題、簡答題、案例分析題3種題型，總分100分，分值越高，認為學員對肺病相關理論知識的掌握程度越高。實踐技能考核內容包括：查房、用藥、會診、處方點評、飲片鑒定等內容，由授課老師以外的老師對學員的實踐操作情況進行觀察和評分，總分100分，分值越高，表明學員對肺病相關實踐技能的掌握程度越高。

規培結束后保持隨訪，共隨訪3個月，末次隨訪時，通過問卷調查的形式了解學員對于本次培訓工作的滿意程度，問卷包括培訓是否有效激發了學習興趣和積極性、是否促進了創新能力和思維的培養、是否促進了自學能力的培養、是否提高了臨床技能等內容。總分100分，分值越高，滿意度越高，80分以上為非常滿意、60至80分為滿意、60分以下為不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計學分析

以常用計數技術資料及其他常用計量技術資料的兩種表示方式對各類型的統計資料分別進行線性表示，通過軟件SPSS18.0對各項資料展開卡方檢驗或線性檢驗，若均為P<0.05，證明各類統計學的研究意義顯著。

2 結果

2.1 兩組學員理論及實踐技能考核成績比較

觀察組學員期中、期末的理論成績與實踐技能成績均顯著高于對照組學員（P<0.05)。數據如表1所示。

表1 兩組學員理論及實踐技能考核成績比較表（x±s，分）

2.2 兩組學員培訓滿意度比較

末次隨訪時，觀察組學員滿意度為95.12%，顯著高于對照組學員73.17%的滿意度（P<0.05)。詳細數據如表2所示。

表2 兩組患者臨床治療有效率比較表[n(%)]

3 討論

規范化培訓工作是現階段醫學教育中的重要一環，是幫助學員實現理論知識與實踐技能之間有效銜接的重要過程，是培養優秀醫學人才不可或缺的部分。作為醫學生在學校畢業之后繼續教育的一部分，規培的目的在于提升學員的臨床實踐技能，使其能夠在今后的工作中獨立應對各類問題，是醫學畢業生成長為合格醫師的主要途徑。結合規培的目的可知，傳統LBL教學法由于忽視了學員的主體地位、缺少與學員的互動以及對實踐操作技能培養重視程度不夠，因此無法有效滿足現代醫學人才的培訓要求。在這樣的背景下，尋找一種更加高效的規培生培養方法與模式迫在眉睫。

PBL是目前國際醫學教育的主流教學方法之一，是指帶教老師設計并向學員提出問題，由學員獨立思考并解決問題的模式。在PBL教學模式下，帶教老師通過積極的學習和思考，鼓勵學員提出新問題，最后再由帶教老師進行總結和分析的方式，能夠使學員在解決問題的過程中加深對知識的掌握，從而取得更好的學習效果。然而，PBL教學法的不足在于引導效率低、臨床導向性差。在實踐過程中，學員可能因知識掌握不到位而產生錯誤的學習方向，影響教學效果，影響學員的知識掌握程度和學習積極性。CBL教學法是一種以病例為指導、以問題為基礎、以學員為主體、以教師為主導的討論式教學模式。然而，盡管CBL方法被廣泛使用，但具體方法的制定和實施沒有標準，在實施和應用上可能存在很大差異。這兩種教學方法的應用可以產生互補的效果。在案例的基礎上，關注問題，不僅有利于提高指導效率，把握臨床方向，而且在一定程度上彌補了CBL教學法在方案和實施上的不足，保證了教學效果。目前，國外已將PBL和CBl應用于醫護人員規培中，其在提高學員基礎知識掌握程度和實踐操作技能方面的積極作用已得到廣泛認可。

本次研究中，我們在對觀察組學員采用PBL、CBL聯合教學法后取得了滿意效果。研究數據顯示，觀察組學員期中、期末的理論成績與實踐技能成績均顯著高于對照組學員（P<0.05)；同時，末次隨訪時，觀察組學員滿意度達到了95.12%，顯著高于對照組學員73.17%的滿意度（P<0.05)。研究結果表明，在開展中醫肺病規培工作時，將PBL教學法、CBL教學法聯合應用可達到提升學員理論知識與實踐技能掌握程度的效果；同時，有利于幫助學員建立起自我思考、獨立學習的意識，使其在臨床工作中做到在病例中發現問題并解決問題，長遠來看，這對于學員綜合素質能力的持續提升具有重要作用。

綜上所述，在中醫肺病規培中將PBL教學法與CBL教學法聯合應用是切實可行的，具有教學效率高、學員滿意度高的優勢，是培養現代醫學人才的有效路徑。