新形勢下醫院醫保管理及DRGS的探析

文/化樹英

當前醫療改革正處于快速發展的重要階段，其中三醫聯動工作體系有效加快了醫改進程，而醫保則是三醫聯動工作體系中的關鍵，其有效提升了人們對于醫療服務質量的滿意度。當前如何改革醫保付費模式成了醫療行業所關注的重點內容，為了能夠提升付費便利性，開始引入 DRGS改革模式，力求能夠發揮杠桿功能，針對各類醫藥資源的配置情況進行優化，提升資源利用效率。通過不斷的改革能夠讓醫院形成以患者為中心的工作理念，將疾病作為工作重點完成成本控制，調整醫院的醫療服務模式。但是現階段醫療改革仍然面臨較多問題，需要針對這些問題制定合適的解決策略，為醫院的未來持續發展提供重要保障。

1 新形勢下醫院醫保管理職能分析

在新的形勢環境下醫院承擔著新的職能，賦予了醫保工作一定的職能，可以為人們的健康提供重要保障。第一，保障群眾身體健康。醫院主要為群眾提供醫療服務，醫保政策則是針對現階段患者的醫療需求所制定出的政策，不斷針對醫療保險管理體系進行完善，可以確保群眾的利益以及健康得到有效保障。在醫保工作中會盡可能地減少醫療費用，將患者身體健康作為首要的治療目標，控制藥品價格，保證藥品供應，讓患者在看病過程中不再具備經濟壓力。第二，宣傳職能。醫療政策會隨著時代的變化不斷改變，這也使得醫保職能開始趨向于多元化，作為醫保管理人員具備宣傳職能，需要有新的醫保政策傳遞給醫院內的各個科室以及群眾，避免在醫療活動中出現混淆醫保條款的問題，避免出現醫療糾紛。第三，保障醫院利益職能。目前在設計醫療政策時選擇頂層設計的模式，形成了集中化的管理方式，能夠發揮醫保政策的約束作用，針對醫院采取全面管理，避免在醫療工作中出現疏漏。醫院應當針對醫療政策中存在的不足和問題進行分析，提升管理的科學性，對群眾以及醫院的利益進行協調。

2 新形勢下醫院醫保管理存在問題

2.1 管理人員綜合能力有待提高

在醫保管理過程中，醫保管理人員的綜合素質是影響其工作效率的關鍵因素，現階段管理人員的綜合能力仍然有待提升，無法滿足醫保管理工作的需求。醫院內缺少專業的醫保管理人才，多數管理人員均是從臨床崗位或者行政崗位轉職而來的，沒有接受系統性的專業培訓，對于醫保政策的了解程度不夠，影響了醫保管理活動的開展效果。管理人員對于醫保政策的解讀存在個體差異，解讀過程中容易出現認知不到位的現象，會使得后期的醫療服務質量受到影響。除此之外，管理人員也沒有認識到醫保管理的重要性，認為只是幫助患者利用醫保進行費用結算即可，沒有對管理工作進行合理規劃。

2.2 缺少統一的政策標準

當前醫療改革正處于不斷深化的狀態，醫療行業的發展模式有所改變，要想確保醫保政策和醫療服務模式相匹配，需要及時對醫保政策進行調整。在這種情況下，醫保政策處于較為多變的狀態，與之配套的政策制度也會隨之變化，就會讓患者在使用醫保繳費時出現較多的疑惑，影響到患者對醫保的信賴程度。并且醫務人員也無法及時了解到醫保政策所出現的變化，無法用通用的語言向患者表明醫保政策的內容，這使得患者對醫務人員的信任度降低。因此需要盡快對醫保政策進行完善，加快醫療改革速度，形成統一的醫保政策標準。

3 新形勢下醫院醫保管理策略

3.1 強化管理人員綜合水平

醫保管理人員是影響醫院醫保工作的重要因素，要想高效地完成醫保管理，必須要重視提升醫保管理人員的綜合素養，要求其擁有高超的業務能力，了解和醫保管理相關的專業知識，并且具備扎實的職業素養，認識到醫保管理的必要性，主動學習新型管理理念和技術。第一，醫保管理人員應當改變以往的工作理念。當前信息技術的快速發展使得每日所產生的信息量大規模增加，醫保管理人員應當重視針對這些數據信息進行分析，了解當前醫院內部的醫保情況，從而根據分析結果制定合適的管理策略，保證醫保管理工作的開展和醫療服務需求教學。第二，加強醫保管理人員其他技能水平。醫保管理人員除去學習專業的醫療理論知識外，還應當了解其他類型的知識，這樣才能夠確保醫保管理的工作效率。在醫保管理工作中涉及很多財務數據，因此應當提升自身的財務分析以及計算機應用能力，確保可以在短時間內針對醫保數據進行分析。

3.2 構建雙向溝通機制

在管理工作中應當對溝通機制進行完善，保證醫保管理部門可以和其他科室以及部門進行有效溝通，分析在醫保政策改革過程中所出現的變化，提升政策宣傳效果。組織各個科室共同學習醫保政策，對醫保政策內容進行解讀，并針對相關醫務人員進行培訓，使其能夠掌握合理應用醫保政策的能力，可以在臨床工作中對患者進行引導。在醫保經辦機構制定相關政策時也需要積極開展合作和溝通，保證醫保協議的合理性和科學性，充分保障醫院以及患者的合法權益。針對存在的不合理審核規則及時進行反映，確保可以及時對這些規則進行調整和優化。

3.3 建設信息化管理體系

信息化技術的快速發展為我國社會各個領域的改革提供了重要保障，而在醫保管理工作中也應當認識到信息化建設的必要性，構建信息化的管理模式，應用大數據技術，以此來針對醫保管理和應用流程進行優化，提升醫保管理的科學化水平。通過信息技術的使用能夠完成醫保基金審核工作的轉化，開始形成全方位的智能化監控模式。信息化管理體系建設是醫保制度持續改革的重要依據，也是促使醫院形成高質量發展的關鍵。醫保管理部門通過定期對醫保數據進行篩選分析、評估，及時提出改進措施，為醫院管理部門決策提供第一手的數據支撐，形成 PDCA 循環的閉環管理。努力形成協同協作、齊抓共管的管理新局面，通過數據分析，尋找醫院發展增長點，努力探索醫保支付制度改革下，建立符合改革和醫院發展要求的績效考核體系。通過信息化績效考核模式應用能夠讓考核模式變得更加透明，在醫院內部構建公平、公正的工作氛圍，有利于充分調動醫保管理人員的工作積極性。

3.4 重視對資源進行協調

醫保改革的目的在于對醫療資源進行合理配置，確保患者能夠擁有平衡的醫療服務，可以利用最小的成本購買最適合的醫療服務，充分發揮資源的價值和作用。作為醫保管理部門需要與醫政科室、質控科室、物價科室、藥學科室進行溝通和研究，針對醫療費用進行合理的管控，確保其能夠被控制在一定范圍內，減輕醫療活動中的費用投入。針對醫療資源的使用情況進行智能化審核，并監控資源的審核情況，針對醫保賬目進行核對和管理，形成系統性的醫保管理流程。在管理過程中應當將臨床診療規范以及相關數據作為基礎，結合醫療活動開展質量監督，并了解醫保費用的具體使用情況，強化醫保管理的科學性。同時還需要重點針對臨床展開合理管理，對醫務人員的工作行為進行有效規范，避免出現醫療費用增長過多的現象，強化醫院整體競爭能力，提高患者對醫療服務的信任度。

4 醫院DRGS對醫院的影響

第一，對醫療機構的影響。DRGS這一種付費方式平攤了財務風險，支付方以及醫院都需要承擔一定的風險，通過對近年來的醫改政策進行分析，發現醫院不能再使用粗放化的管理模式。對于綜合性醫院來講，應當重點突出自身的學科特色，強化學科的技術水平，提升醫院整體運營水平，為患者提供良好的醫療服務。同時還應當重視保持一定的醫保結余，掌握主動權。第二，對財務管理的影響。DRGS在醫院內應用后給財務管理活動帶來了較多的影響，醫院應當重視對醫療成本進行有效控制，改變傳統的財務管理理念，力求能夠做到提質增效。財務管理過程中成本核算部門應當認識到自身的工作職責，加強成本核算力度，保證核算準確性，對于超支的部分則分攤給不同科室。第三，對內部管理的影響。DRGS能夠有效推進醫院形成規范化的內部管理體系，根據疾病的不同制定具體的付費標準，可以促使醫院不斷提升自身的醫療服務質量，優化治療方案。

5 新形勢下DRGS醫保應對方式

5.1 加強運行管理效率

管理人員應當積極和運營部門進行溝通，針對醫院內的各類資源進行控制，避免出現資源浪費的現象，以此來應對DRGS帶來的影響。在管理過程中需要針對醫療設備、物資以及人力資源進行針對性控制，確保可以讓相關人員都能夠在日常的醫療活動中合理使用醫療藥物以及醫療設備。通過提高醫院內部的運營效率，能夠減少成本的投入，起到提高工作效率的作用，保證DRGS可以得到有效應用。

5.2 針對醫院職工進行培訓

在應用DRGS的過程中,醫院內的職工是影響應用效果的關鍵因素，需要重點針對職工展開培訓，加強其對醫保政策以及支付方式的理解程度，以此來確保可以將DRGS應用在醫療活動實踐中。在進行DRGS培訓的過程中，應當設置分層次培訓模式，安排專門的人員進行培訓管理，結合醫院職工在工作中和DRGS的聯系制定專題培訓。為了能夠提高培訓的有效性，應當和醫保管理部門以及科室進行有效溝通和對接，定期匯報培訓的成果，打造醫保住院考核績效體系，由醫療小組針對其工作績效進行考核，以此來充分激發醫院職工的工作積極性。為了能夠進一步提升培訓效果，可以選擇其他方式進行培訓，例如可以與當地的醫院進行溝通交流，將理論和實踐相結合，打造具備醫院特色的DRGS管理體系以及應用流程。

5.3 合理控制DRGS的影響

為了能夠控制DRGS的影響,醫保部門需要針對臨床科室的工作進行有效指導，轉化醫療工作者的工作理念，優化和擴大現有的單病種付費、人頭付費、按床日付費及門特鑒定工作業務量和醫療服務模式，減低 DRGS 改革對醫院的影響。除此之外，還應當重視推進線上復診業務，合理利用醫保處方外流政策以及藥店送藥服務，保證可以為更多的人提供醫療服務，擴大醫院的外在影響力。對慢性病患者需要制定特色服務模式，增強品牌意識和社會群體醫療服務需求意識，促進分級診療和 MDT 慢病管理。

5.4 強化信息化系統改造

信息化系統改造是極其必要的，符合當前信息時代的發展趨勢，可以滿足DRGS的應用和推廣。從DRGS的本質角度出發進行分析，其屬于大數據應用工具，管理流程和管理標準均出現了較大的變化，因此應當開展信息化建設，在原有的系統上完成改造，保證現行的信息化系統符合DRGS的支付模式。在系統改造過程中，應當針對收費系統、財務系統以及成本系統進行全面改造，通過改造后能夠保障這一支付方式的有序應用。通過信息化系統改造后能夠對醫保管理過程中的數據進行精準分析，可以為后續醫保管理決策活動的開展提供重要幫助，提高工作效率。除此之外，還應當針對診斷編碼進行質量控制，重視提升二次醫保診斷編碼質控工作效果，保證準確率能夠得到提升，并每周、每月分別對工作模式進行調整。

6 結束語

當前我國醫療行業已經進入了快速發展階段，醫保管理工作成了醫院管理活動的重要內容，因此應當加強醫保管理改革，推進DRGS的應用。為了可以強化醫保管理質量，應當組建一支高素質的管理隊伍，構建雙向溝通機制，建設信息化管理體系，重視對資源進行協調，為醫保管理活動開展提供質量基礎保障。對所有醫療機構來說 DRGS 既是機遇也是挑戰，未來一定會對醫院的經營與發展帶來重大深刻的變革和影響。在應對DRGS時需要加強運行管理效率，針對醫院職工進行培訓，合理控制DRGS的影響，強化信息化系統改造，充分發揮DRGS的應用效果。