重癥燒傷患者連續性血液濾過并發癥的現狀分析

文/秦緒菊

CVVH是在中心靜脈留置雙腔導管應用和普及的基礎上逐漸發展起來的一種連續性腎臟替代療法。CVVH除了用于腎臟等疾病的治療外，近年來也逐漸應用于急重癥患者的搶救，其作為一條新的治療途徑在重癥燒傷患者的搶救方面也正發揮著越來越重要的作用。重癥燒傷患者常伴有膿毒血癥、全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)及多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等。CVVH是一種能夠穩定血流動力學，有效控制水和電解質代謝平衡，改善組織氧代謝，滿足營養供給并清除循環過程中炎性介質的血液凈化技術。CVVH作為一種連續的腎臟替代療法，操作簡單，可隨時在患者床旁進行，不受時間、地點等限制，因而在重癥燒傷患者的救治中發揮著重要作用，但常由于并發癥的出現而中斷治療，所以只有采取有效預防措施，才是繼續治療的關鍵。現將CVVH操作過程中出現的與護理相關的并發癥及處理措施綜述如下。

1 護理相關并發癥

1.1 感染

CVVH為是一種侵入性操作，常選取股靜脈、頸內靜脈置管。重癥燒傷患者的皮膚完整性大部分被破壞，抵抗力低，易發生創面感染和深靜脈置管的局部感染。重癥燒傷患者頭部及頸部大多存在創面，故常選取股靜脈穿刺置管。股靜脈與會陰部毗鄰，穿刺處易被大小便污染，這些都是造成感染的原因。全身感染表現為發熱、寒戰，局部感染則出現刺處紅腫、疼痛和膿性分泌物。

1.2 凝血異常

凝血異常也是各種血液凈化治療的常見并發癥。在CVVH操作過程中發生體外管路凝血，這是由于患者大面積燒傷后血液黏稠度升高所致，因此無任何明顯的出血傾向的前提下，CVVH治療需常規使用抗凝劑。凝血異常常與患者受傷后出現的高凝狀態及抗凝劑用量少、血流緩慢、體外循環的血液溫度過低等有關。臨床發現過濾器、靜脈壺、體外循環靜脈導管等部位易發生凝血。因此，在治療中應格外注意濾器頂端血液是否分布均勻，濾器纖維有無暗紅色改變，靜脈壺內的過濾網是否可見凝血塊或超濾速度明顯變慢等。

1.3 低血壓

低血壓的發生常與以下因素相關：容量相關因素，如超濾速度過快等；血管收縮功能障礙因素，如中重度貧血、透析前應用降壓藥物、透析液溫度較高等；心臟因素，如心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死、心臟舒張功能障礙等；其他原因，如溶血、出血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。

1.4 出血

抗凝劑的使用是造成CVVH過程中出血的主要原因。大面積燒傷后可致患者出現不同程度的并發癥，對有出血傾向的患者及在治療中肝素用量過大等原因，都可能導致CVVH過程中出血。可在換藥時發現創傷外敷藥有血性滲出，各種有創操作后穿刺點滲血，皮膚瘀點、瘀斑、血尿等方面也可觀察到。

1.5 體溫過低

治療過程中，體外循環的大量血液散發熱量，導致大量低于體溫的置換液進入體內，是形成體溫過低的主要原因。患者有全身發冷、口唇發紺、寒戰、皮膚花斑等表現。

2 處理措施

2.1 控制感染

重癥燒傷患者失去了皮膚保護屏障，全身抵抗力降低。CVVH作為一種侵入性操作，有血液體外循和管道連接，穿刺部位極易受到污染，局部和全身感染非常常見。嚴格執行深靜脈導管護理常規，穿刺處每日更換敷料兩次，所有管路均為一次性使用，每6h監測體溫一次。嚴格做好病房的消毒和消毒隔離工作，限制探視。執行操作時需對管口進行徹底消毒。而且，體外循環的連續及更換置換液也必須做到無菌操作，置換液現配現用。局部換藥時觀察傷口情況，有分泌物進行培養，發熱及時做血培養。置管留置時間以4~15d為宜。

2.2 抗凝血的護理

抗凝技術是CVVH順利進行的保證，頻繁的凝血、更換管路、濾器將會導致血液損失，治療時間縮短，治療成本增加。

2.2.1 抗凝劑的選擇

在治療前可先用肝素水（9%氯化鈉500ml+12500U）排出管路和濾器中的空氣，并保持30min的浸泡時間，使之肝素化。無出血傾向的患者使用低分子肝素抗凝，首劑0.1~0.3ml，4h后追加0.1ml；有出血傾向者則不予抗凝。

2.2.2 抗凝方式的選擇

降低血液黏稠度的方法可采用前稀釋法。在治療中密切觀察濾器頂端及靜脈壺過濾網，及時發現凝血跡象，如濾網內發現血液不均勻呈條索狀分布或過濾網有凝血塊等。操作時可每2h用0.9%氯化鈉200ml沖洗管路和過濾器1次，對于無肝素者可縮短至30~60min1次，這對延長濾器壽命和保證它的功能非常重要。

2.2.3 凝血指標的檢測

肝素用量應適當，有條件的醫院，每2h檢測一次血凝兩項指標，根據化驗出凝血時間來指導臨床如何應用肝素或是否需要更換抗凝劑。

2.2.4 儀器及環境發熱要求

由于機器報警，血濾機突然停止轉動也可引起凝血，所以在操作過程中要積累經驗，迅速找到原因，排除故障，才能使CVVH順利進行。如凝血或濾過膜阻塞表現為跨膜壓升高，靜脈通路有阻塞表現為靜脈壓上升等。置換液溫度過低也可引起凝血，室溫控制在24~28℃為宜。

2.3 低血壓的預防及護理

每13—15min測血壓一次，每2h測中心靜脈壓1次，嚴格記錄出入液量，如果血壓、中心靜脈壓下降，要加快補液速度，提高膠體滲透壓，補充血漿及蛋白是最好的選擇，血管活性藥物的應用和調整超濾液量對升壓也有很好的作用。血壓不穩定者應先調整血壓，待穩定后方可上機，上機時血流量設置為50~80ml/min，上機成功后改為150~250ml/min。建議應用帶超濾控制系統的血濾機，進行血液中血容量監測，適當降低超濾速度。血濾器間控制體重在5%以下。減少鈉鹽和水的攝入量對于容量相關因素導致的透析低血壓患者效果明顯。

2.4 出血的護理

使用肝素配制要準確，用量精確。根據化驗指標調整肝素用量，必要時遵囑用魚精蛋白中和。特殊療法能夠維持體外循環中的抗凝作用，如對有明顯出血傾向的重癥患者采用低分子肝素、枸櫞酸、置換液前稀釋法（即置換液從動脈壺泵入，在血液進入濾器前加以稀釋的一種方法）等抗凝技術，可以減少出血的風險。對有活動性出血和或高危出血傾向的患者，治療過程中應用無肝素抗凝技術，既可保證患者的安全，又能達到治療的目的，是一種行之有效的方法。

2.5 低體溫的護理

密切觀察患者體溫變化，每兩小時測一次，有些血濾儀器上有體溫控制裝置，可調節置換液的溫度在36.5~37.5℃。有時血濾機上的加溫裝置不能提供我們所需要的溫度效果，也可利用重癥燒傷患者常用的烤燈照射提高環境溫度，以實現間接加溫為目的。實施有效的措施，可使患者體溫不致過低。

綜上所述，CVVH應用于重癥燒傷患者，是血液凈化領域及治療學中的一項突破性進展，從純腎臟疾病到非腎臟疾病的救治領域。CVVH儀器設備的可移動性為我們的工作提供了方便，緩慢連續的替代腎臟消除有害物質、阻止臟器的進一步損害，為搶救危重燒傷患者提供了有效可行的治療方法。在CVVH治療過程中，要求護士要熟練掌握血濾機的使用及常見故障的排除方法，還要有高度的責任心和早期發現并發癥的豐富臨床經驗，才能配合醫生達到治療目的。從預防并發癥著手，分析原因，配合醫生調整護理對策，在操作過程中嚴格按照血濾機的操作程序進行，仔細觀察每一個細節，不斷總結、積累操作中的經驗和不足，只有這樣才能使CVVH順利進行，使重癥燒傷患者得到有效的治療。