肺炎克雷伯菌肺部感染臨床特征分析

李中良 張昌峰 盧峰 張士杰

碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，是一個重要的臨床和公共衛生問題，常常導致醫院和社區獲得性感染治療失敗的一個重要原因[1]。肺炎克雷伯菌是微生物實驗室經常分離和培養到的一種條件致病菌，當機體免疫功能正常時，它可定植于人體呼吸、泌尿、消化等器官及系統，而在術后、感染、應激等條件下，則可發生相應部位的肺炎克雷伯菌感染[2]。本研究對2019年—2021年本院臨床收治的CRKP肺部感染患者進行分析，并與CSKP肺部感染患者進行比較，旨在了解肺炎克雷伯菌肺部感染的臨床特點。

資料與方法

一、對象

收集某三甲中醫院2019 年—2021年收治的肺炎克雷伯菌肺部感染患者102例，經痰培養和呼吸系統分泌物培養明確診斷為肺炎克雷伯菌感染。

二、方法

根據藥敏結果將肺炎克雷伯菌感染患者分成CRKP組(57例)和CSKP組(45例)，分析比較兩組的一般情況、基礎疾病、合并感染和耐藥情況等。

三、藥敏判斷標準

參照CLSI 2019年版M100-S29文件推薦的標準判斷藥物敏感性試驗結果，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌結果判斷標準：亞胺培南≥4 μg/mL為耐藥，美羅培南≥4 μg/mL為耐藥；紙片擴散法結果判斷標準：亞胺培南、美羅培南抑菌圈直徑≤19 mm為耐藥[3]。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組均以男性和老年(>60歲)患者多見，CRKP組住院時間較長(t=1.94，P=0.04)，兩組年齡差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 患者一般資料比較

二、兩組患者臨床數據對比

兩組患者各基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。在抗生素應用上，CRKP組和CSKP組均使用了較多的頭孢菌素類抗生素(52.6%, 95.6%)。在治療過程中，CRKP組使用了較多的碳青霉烯酶類藥物(主要為亞胺培南)，并使用了有創機械通氣(χ2=4.424，P=0.035)和留置導尿管(χ2=4.151，P=0.042)等更多侵入性操作(見表2)。

表2 兩組患者臨床數據對比

三、肺外侵襲性肺炎克雷伯菌感染情況

與CSKP組相比，CRKP組多部位感染更常見(χ2=4.250，P=0.039)，其合并感染部位主要為泌尿系統(占15.8%)，且兩組差異有統計學意義(χ2=5.235，P=0.022)(見表3)。

表3 肺外侵襲性肺炎克雷伯菌感染情況

四、兩組患者對常用抗生素耐藥率比較

CRKP組對所有β-內酰胺類藥物耐藥性均較高，對替加環素(15.8%)、復方新諾明(40.4%)、阿米卡星(63.2%)耐藥率相對較低。CSKP對亞胺培南、美羅培南和替加環素全部敏感(見表4)。

表4 肺炎克雷伯菌對常用抗生素的耐藥情況分析[n(%)]

討 論

肺炎克雷伯菌是臨床常見的腸桿菌科革蘭氏陰性桿菌，是引起肺部感染，敗血癥的重要條件致病菌[4]，本研究發現，肺炎克雷伯菌導致的肺部感染以老年，男性為主，某綜合性三甲中醫院病人多為慢性病和術后康復病人為主有關，表明肺炎克雷伯菌的致病性常常和患者的免疫狀態有關，這與王雪峰等[5]報道相符。本研究還發現，無論是CRKP組還是CSKP組，基礎疾病中，腦血管疾病是肺炎克雷伯菌肺部感染的重要危險因素，這可能是因為這些患者，容易出現意識障礙，從而抑制呼吸中樞功能，進而患者自主排痰能力下降，肺內分泌物不能及時清除，因此增加了肺部感染肺炎克雷伯菌的可能性[6]。

本文研究顯示，多部位感染是引起肺炎克雷伯菌侵襲性感染的重要因素，劉曉蕾等人[7]研究發現男性、老年、慢性病患者容易發生肺炎克雷伯菌尿路感染；本文研究亦表明，在合并其它部位感染上，CRKP組的發生率遠遠高于CSKP組，經對合并肺外肺炎克雷伯侵襲性感染患者標本進行分析發現，感染部位主要以泌尿系統和腦脊液為主。本文研究還表明，在CRKP組中，尿液感染者為15.8%，CSKP組為為2.2%，且兩組差異有統計學意義(χ2=5.235，P=0.022)，此外，CRKP組中，還有腦脊液感染3例，膽汁感染1例，感染機制尚待研究。CRKP組耐藥性較強，治療周期較CSKP組更長(t=1.94，P=0.04)，CRKP具有高度傳播性，可能會在醫療機構中引起暴發流行[8]，導致這類患者容易被肺炎克雷伯菌感染，尤其是產碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，這也表明防止院內感染形勢嚴峻，醫患之間的接觸，患者之間的床位鄰近，都是傳播的風險，需要加強患者診療管理，做好醫護人員的手衛生和環境的消毒[9-10]。

碳青霉烯類抗生素是治療產廣譜β-內酰胺酶細菌的首選藥物，這容易導致耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類藥物具有耐藥性。本文研究顯示，CRKP組對哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、亞胺培南和美羅培南完全耐藥； CSKP組肺炎克雷伯菌對替加環素、亞胺培南和美羅培南完全敏感，對頭孢替坦和阿米卡星耐藥率較低，分別為91.1%和97.8%；對復方新諾明而言，CRKP組和CSKP組耐藥率沒有區別(χ2=0.173,P=0.678)，除此以外，CRKP組對常用抗生素的耐藥率均高于CSKP組(P<0.001)，而對阿米卡星、替加環素、復方新諾明，耐藥性則相對較低，Karaiskos等[11]研究提出，碳青霉烯類聯合氨基糖甙類抗生素，聯合治療CRKP，可以抑制耐藥性，提高生存率，但是聯合用藥也會帶來肝腎損害的問題，因此對部分病人來說，聯合用藥也并不能清除CRKP[12]。

綜上所述，肺炎克雷伯菌肺部感染好發于老年男性，特別是合并身體其他部位感染的、具有腦血管疾病的人群，CRKP耐藥性較強，較容易造成身體其他部位的侵襲性肺炎克雷伯菌感染，尤其是產碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，在為患者診療時，需要嚴格規范醫護人員的手衛生作和環境的消毒。