國家早期預警評分對CAP病情及預后的評估價值

張顏蘋 霍建民

CAP(Community-Acquired Pneumonia)是一種普遍存在的疾病，隨著全球老年人口的增長，CAP造成的負擔不容忽視。據統計在丹麥老年(>67歲)患者最常見的急性住院原因中CAP占據第五位，且由于老年人口數目的增長，住院率每年以1%的速度增長[1]。及時發現CAP患者的病情變化降低死亡率刻不容緩，目前一些血液生物標志物及評分系統(如PCT、RDW；CURB-65、PSI評分等)被廣泛應用于臨床協助評估CAP患者的病情，但各有利弊，為更好的服務臨床有學者研究顯示NEWS評分對于CAP的病情及預后也有一定的預測價值[2-3]，且其具有及時、快速，不需要血液指標的優點，目前對于NEWS(National Early Warning Score)評分評估CAP病情及預后的研究相對較少，故本研究旨在對NEWS評分預測CAP病情及預后的價值加以探討，以便進一步探究其應用于CAP領域的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年9月至2019年11月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院治療，符合入選標準，并無排除標準的CAP患者307例。入選標準：符合2016中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版) 》[4]具體如下：1.社區發病2.肺炎相關臨床表現：(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血(2)發熱(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音(4)外周血白細胞>10×109/L或<×109/L，伴或不伴細胞核左移3.胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。排除標準(1)存在免疫抑制的患者 (如A I D S、脾切除術后、長期口服免疫抑制劑、濫用藥物、患有血液系統疾病等)。(2)醫院獲得性肺炎、具有慢性阻塞性肺疾病等慢性缺氧性疾病病史的患者。(3)臨床資料不完整者及自動出院或中途轉院者。(4)年齡<18歲，妊娠者。

二、 研究方法

采用回顧性研究方法，記錄患者一般臨床資料：姓名、性別、年齡、是否常住養老院，是否合并高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病、腦血管疾病、腫瘤等基礎疾病。記錄入院時的血氧飽和度(并記錄測量血氧飽和度時，是否接受氧療)、四大生命體征、意識狀態。記錄動脈血氣分析中的PH、PaO2；血常規、腎功能、PCT、血糖、血鈉離子、D-二聚體等實驗室指標，根據影像學結果記錄患者是否有胸腔積液。以出院為結局，記錄患者是否為重癥CAP、出院時是生存或死亡，記錄住院天數、死亡時間。計算患者入院時的NEWS分值，結合相應的實驗室指標分別進行CURB-65評分及PSI評分的計算得出相應的分值并記錄。

三、研究對象分組

將所有符合入組標準且無相應排除標準的患者根據其出院時的生存狀態將患者依次分為生存組、死亡組，根據患者住院期間的病情嚴重程度分為重癥CAP組及非重癥CAP組。

四、統計學分析

結 果

一、不同分組間一般資料比較

不同分組間一般資料比較顯示年齡、NLR、D-二聚體、PCT、RDW在CAP重癥和非重癥組間、生存與死亡組間差異均具有統計學意義(P<0.05)。血鈉離子水平只在CAP重癥和非重癥組相比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1、2)。

表1 社區獲得性肺炎重癥和非重癥組間一般資料的比較

表2 社區獲得性肺炎生存和死亡組間一般資料的比較

二、三種評分不同危險分層間CAP重癥率及病死率的比較

隨著CURB-65評分、PSI評分及NEWS評分危險等級的升高重癥CAP所占比例、死亡患者的比例逐漸增高，且每種評分間不同分層間的上述指標相比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表3～5)。

表3 不同CURB-65評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

表4 不同PSI評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

表5 不同NEWS評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

三、三種評分間相關性

CURB-65、PSI、NEWS評分三個評分之間互為正相關性(CURB-65 VS NEWSr=0.734；CURB-65 VS PSIr=0.857；NEWS VS PSIr=0.727)，三種評分均對CAP的病情嚴重程度有分級價值(見表6)。

表6 三種評分間相關性的比較

四、不同NEWS評分危險分層間CAP患者Kaplan-Meier生存曲線分析

Kaplan-Meier生存曲線分析示危險等級越高生存率越低，三種危險分層等級間生存率比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見圖1)。

圖1 NEWS評分不同危險等級間Kaplan-Meier生存曲線

五、三種評分對預測CAP重癥率、病死率的能力的比較

用ROC曲線分析三種評分預測CAP重癥率顯示，CURB-65、PSI、NEWS評分的曲線下面積(AUC)分別為0.932(95%CI：0.828～0.984)0.928(95%CI：0.889～0.967)0.958(95%CI：0.936～0.98)。用ROC曲線下面積用于預測CAP的病死率比較中，CURB-65、PSI、NEWS評分的曲線下面積(AUC)分別為0.906(95%CI：0.828～0.984)0.949(95%CI：0.924～0.974)0.884(95%CI：0.82～0.948)。由此可見NEWS在預測CAP是否為重癥的能力最佳；PSI評分預測CAP死亡的能力最佳(見表7，8)ROC曲線圖(見圖2，3)。

圖2 三種評分預測CAP重癥率比較的ROC曲線

表7 CURB-65、PSI、NEWS評分預測CAP重癥率的比較

表8 CURB-65、PSI、NEWS評分預測CAP病死率的比較

圖3 三種評分預測CAP病死率比較的ROC曲線

討 論

一、一般資料

在評估CAP病情時，年齡是一個不可忽略的因素，Pessoa E等學者研究表明在葡萄牙因CAP住院的患者中年齡的增長是導致院內死亡率上升的主要原因，主要是在年齡≥85歲的患者中，實際上所有死亡年齡組中91.7%發生在65歲以上的年齡組中[5]。本研究也顯示CAP重癥組、死亡組，年齡高于非重癥組及生存組，每組組間年齡相比較差異均有統計學意義(P<0.05)。這可能與隨著年齡的增長機體通氣機制受到損害，纖毛清除率降低、合并癥相對較多、免疫衰老等有關[6]。

低鈉血癥是CAP常見的并發癥之一，而未糾正的低鈉血癥又會引發心律失常、消化系統等癥狀，在一定程度上影響CAP患者的預后。本研究顯示CAP非重癥組鈉離子均值(135.81±13.32)mmol/L與CAP重癥組鈉離子均值(133.82±7.29)mmol/L兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，此研究結果提示在治療CAP尤其是重癥CAP的過程中要關注患者的電解質平衡，如有電解質紊亂需及時糾正。另有研究表明CAP患者死亡率隨著低鈉血癥嚴重程度的增加而增加[7]，但本研究顯示生存組與死亡組間相比，血清鈉離子均值無明顯差異，不具有統計學意義，與上述結果不一致。出現此結果可能與樣本量不充足、未記錄鈉離子的動態變化有關，需要更大的樣本量來驗證血鈉離子在預測CAP死亡率方面的臨床價值。

RDW是紅細胞群體中大小變異性的量度，近年來有研究顯示RDW對于CAP的預后具有一定的預測能力。本研究與Farghly S[8]等的研究結果相一致，都表明死亡患者的RDW值高于生存組患者，兩組間相比較RDW值差異具有統計學意義，RDW對于CAP的死亡率有一定的預測能力。

D-二聚體是纖維蛋白降解的產物，被廣泛應用于血栓栓塞性疾病的評估，目前也有學者研究證實其對CAP的病情嚴重程度及預后有一定的預測價值[9-10]。本研究結果顯示CAP死亡組、重癥組的D-二聚體水平高于生存組、非重癥組，每組間D-二聚體水平相比較，差異有統計學意義。這可能與D-二聚體水平與CAP在急性或慢性肺損傷中發生的血管內或血管外凝血直接相關有關。但本次研究所入組的CAP患者并沒有嚴格的排除具有下肢靜脈血栓肺栓塞等疾病的患者，這可能會導致結果有一定的偏差，因此D-二聚體水平是否對CAP預后有預測價值還需要更嚴格更大的樣本量來探究。

PCT是與細菌感染相關的生物標志物，現已被廣泛應用于CAP的預后及療效評估。本次研究與劉金山的研究結果相一致，重癥CAP患者的PCT水平高于非重癥組；死亡組PCT水平高于生存組，每組組間PCT水平相比較差異具有統計學意義(P<0.05)[11]。

NLR是中性粒細胞計數與淋巴細計數的比值，它綜合考慮了中性粒細胞與淋巴細胞的作用，能更好的反應整體炎癥狀態，且具有廉價易于獲得的優勢。李昱輝等研究顯示NLR具有預測CAP院內死亡的能力且是獨立預測因素[12]。本研究結果顯示與CAP非重癥組、生存組相比CAP重癥組、死亡組的NLR值較高，與上述研究結果一致，進一步證實了NLR在CAP中的臨床應用價值。

二、CURB-65評分及PSI評分

CURB-65評分及PSI評分已經被廣泛應用于評估CAP患者的預后及對CAP患者進行危險分層。本次研究也證實CURB-65和PSI評分對于成人CAP的死亡率、重癥率有一定的預測價值。本研究顯示在用ROC曲線比較分析PSI評分及CURB-65評分預測CAP病死率能力時發現PSI評分優于CURB-65評分(預測病死率的AUC值PSI：0.949> CURB-65：0.906)。在識別CAP是否為重癥的能力方面，CURB-65評分優于PSI評分，在預測CAP的死亡能力方面PSI評分較優，這與吳嘉錕[13]等的研究結果一致。本次研究結果同樣也發現PSI評分相對較復雜，需要花費的時間相對較長，會給本就繁忙的臨床工作增加一定的工作量。CURB-65評分由于評分項所涉及的范圍較窄，使得其比PSI評分更會錯誤的將年輕且有較少的合并癥的CAP患者歸為低風險人群。在本研究中CURB-65評分低危組及PSI評分為I級組均有重癥CAP患者，且CURB-65評分低危組甚至有死亡患者。上述兩種評分雖有一定的缺陷但仍不能忽略其在臨床上的應用價值，未來需要更多的研究如與血液標志物相結合與其他評分相結合等來提高CURB-65及PSI評分對CAP的預測能力，進一步提高其臨床價值。

三、 NEWS評分

Sp?ngfors M等研究顯示隨著NEWS評分分數的增加評分危險等級的提高CAP患者入住ICU率、院內死亡率均增加，NEWS不同危險分層間入住ICU率、院內死亡率相比較差異具有統計學意義(P<0.05)[14]。Grudzinska F.S.等回顧性研究顯示：隨著NEWS評分危險分層等級的提升CAP患者住院死亡率、30 d、90 d、365 d死亡率隨之增加(P<0.05)[15]。本次研究顯示NEWS等級高危組中，重癥CAP患者、死亡的患者所占的比例高于中危及低危組，NEWS評分危險等級越高住院期間生存率越低，用ROC曲線分析顯示預測CAP病死率時NEWS評分的能力低于PSI評分及CURB-65評分。(NEWS評分AUC：0.884CURB-65評分AUC：0.932>PSI評分AUC：0.928)。三種評分的相關性分析示NEWS評分與CURB-65、PSI評分呈正相關性。因此NEWS評分可以作為一種預警評分用來評估CAP的病情嚴重程度及預后。

綜上所述及時評估CAP患者的NEWS評分，對評分危險等級較高的患者及時采取相應的醫療措施(如轉入ICU、升級治療方案等)在降低CAP患者的死亡率方面具有一定的價值。由于NEWS評分具有不涉及血液標志物、計算簡便獲取快速的優點可以早期及時的為臨床醫師提供CAP患者病情變化的預警，且不受醫院等級的限制，其在CAP中的應用有一定的臨床價值及潛能。