穴位埋線對卒中后膝關節過伸功能恢復的影響

方麗娜,牛相來,肖亞平,周鈺

(新疆醫科大學第一附屬醫院,烏魯木齊 830000)

卒中是發病率高、致殘率高、死亡率高的難治性疾病,雖有 70%患者后期恢復具有步行能力,但還是會因中樞神經系統不同程度受損,遺留各種異常運動模式。下肢運動功能障礙是主要問題之一[1],其中下肢肌力和平衡力下降、肌張力異常、膝運動控制障礙等最為常見,易引發膝關節受承能力差、本體感覺減退導致膝關節過伸狀態,極易影響患者步行能力及下肢運動康復進程[2]。糾正膝關節過伸是恢復患者步行能力和下肢運動功能的重要目標之一[3]。目前臨床多以藥物治療、康復訓練、物理因子及中醫針灸單一方法治療或聯合治療。穴位埋線療法在近些年廣泛運用于臨床,在治療卒中方面也有較好療效,但用于卒中后下肢膝關節過伸的研究不多[4]。故本研究在常規康復訓練基礎上予穴位埋線治療卒中后膝關節過伸,并觀察其對膝關節功能恢復的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取新疆醫科大學第一附屬醫院 2019年 3月至2020年8月康復醫學科、針灸推拿科門診和病房的卒中后膝關節過伸患者 62例,按隨機數字表法分為兩組(對照組和治療組),每組31例。研究過程中,對照組中因病情變化脫落 1例;最終納入統計為對照組30例,治療組31例。兩組性別、年齡、病程、患側和中風類型比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照 1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的卒中診斷標準[5];符合Loudon膝關節過伸的診斷標準[6]。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中風病診斷與療效評定標準》[7]中相關診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中、西醫診斷標準,并經磁共振成像或頭顱CT確診為卒中;②初次發病,無既往病史,病情穩定,病程15 d至6個月,年齡≥40歲;③下肢肌力≥Ⅱ級,均為一側肢體癱瘓;④無意識或認知功能障礙、無氣管切開;⑤股四頭肌痙攣、腘繩肌肌力減弱,膝關節后伸角度＞5°;⑥患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病,以及腫瘤疾病等嚴重并發癥者;②有精神性疾病,不配合或拒絕接受治療者;③先天性膝關節后伸,以及創傷性膝關節損傷導致膝關節過伸者;④下肢痙攣＞2級者。

1.5 脫落標準

①因其他突發疾病無法繼續治療者;②因個人原因無法完成所有治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規康復治療與訓練[8]。①下肢軀干控制訓練、體位轉移訓練、坐站位平衡訓練以及上下樓梯訓練;②患側膝關節控制訓練,包括患側負重訓練和重心轉移訓練;③股四頭肌與腘繩肌交替抗阻訓練,此訓練是為了使股四頭肌和腘繩肌達到等長收縮、平衡兩肌的目的;④脛骨前肌訓練,包括斜坡訓練和強化脛前肌訓練,目的是鍛煉患者踝背屈能力,達到主動鍛煉效果。

2.2 治療組

在對照組常規康復治療與訓練基礎上予穴位埋線治療。取伏兔、梁丘、血海和足三里穴(膝前區)以及承扶、陰谷、委陽和承筋穴(膝后區),腧穴選擇參照《針灸學》[9]痹證處方。將準備好的 0號羊腸線 1.5 cm,穿入9號一次性埋線針具內,穴位處常規消毒后,埋線針迅速刺入穴位,得氣后固定針體推進針芯,將醫用羊腸線埋入穴位內,退出針管,用消毒棉球按壓針孔片刻,并用無菌創可貼貼于針孔處,囑24 h內勿洗澡,以防感染。

穴位埋線15 d進行1次,康復訓練每日1次(除周日),共治療30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)評分

共17個檢查項目,每項最高2分,共34分,分數越高,運動功能越好。分別于治療前后對患者下肢進行FMA評分評估。

3.1.2 功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[10]分級

共分為6級。0級為患者不能行走或僅能在平行杠內行走,或在平行杠以外行走時需 2人監護或幫助以確保安全;1級為在平地上行走時需要2人雙手輔助,輔助者雙手需要持續支撐患者身體重量;2級為在平地上行走時需要 1人幫助,輔助者手需要持續或間斷輕觸患者身體;3級為本人不需要他人接觸身體幫助就能平地行走,需1人現場監視保護或口頭提示;4級為能在平地獨立行走,但在上下樓梯(至少上下7個臺階)、斜坡(長 1.5 m,坡度≥30°)、或非平地上行走時,需要身體接觸的幫助;5級為能在平地或非平地、樓梯和斜坡上獨立行走。分別于治療前后對患者進行FAC分級評估。

3.1.3 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分

針對患肢疼痛予以評價。以0～10分計患肢疼痛程度,分數越高疼痛越重。分別于治療前、治療 15 d后、治療后對患者患側下肢進行疼痛VAS評分評估。

3.2 療效標準[11]

參照Loudon膝關節過伸診斷標準中相關標準[11]。

有效:患者在站立相的足底著地期和支撐期負重時,出現膝關節向后伸展＜5°。

無效:患者在站立相的足底著地期和支撐期負重時,出現膝關節過度向后伸展＞5°且伴有身體重心向后移,有向后傾倒的現象。

總有效率＝(有效例數/總例數)×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行統計學分析。計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 83.9%,對照組為 60.0%,組間比較差異具有統計學意義(P＝0.038＜0.05),詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后下肢FMA評分比較

治療前,兩組下肢FMA評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后下肢FMA評分較同組治療前升高(P＜0.01),且治療組治療后高于對照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后下肢FMA評分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組治療前后FAC分級比較

治療前,兩組 FAC分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 FAC分級優于同組治療前(P＜0.05),且治療組治療后FAC分級優于對照組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FAC分級比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后患側下肢VAS評分比較

治療前,兩組患側下肢VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。治療15 d后和治療后,兩組患側下肢VAS評分均優于同組治療前(P＜0.05), 且治療組均優于對照組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后患側下肢VAS評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后患側下肢VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數 治療前 治療15 d后 治療后治療組 31 5.87±0.95 3.09±0.87 2.29±1.18對照組 30 5.53±1.10 4.66±1.24 3.70±1.39組間t/P值 - 1.276/0.207 ﹣5.736/0.000 ﹣4.256/0.000治療組與治療前t/P值 - - 12.553/0.000 13.919/0.000對照組與治療前t/P值 - - 2.513/0.018 5.825/0.000

4 討論

卒中后膝關節過伸的患者廣泛存在,多為代償性改變,一般在患肢支撐期出現膝關節過度伸展,導致重心后移,身體出現后傾勢,過伸態使得膝關節的力線、穩定、負重及緩沖作用逐漸打破,長期過伸會損傷半月板、關節囊、脂肪墊等膝部穩定裝置,致膝周軟組織病變造成患肢疼痛及下肢運動功能障礙,因此是卒中后步行障礙的主要因素之一,也是影響下肢康復的重點[12]。糾正卒中膝過伸態的重點是膝關節的控制能力和力量[13],股四頭肌占膝關節控制的主導地位,同時腘繩肌做屈伸協調,方能發揮正常。目前膝過伸發病機制不全明確,股四頭肌、屈膝肌能力缺陷是膝過伸態的誘因[14]。本次納入以股四頭肌痙攣、腘繩肌力弱為主研究,通常屈伸膝肌力等比方能發揮正常功能、保持下肢步態穩固,卒中后患者下肢以伸肌肌張力增高為主[15],屈伸膝肌力前后平衡破壞,屈膝肌力過小,鎖膝不穩,而引起膝關節過度后伸。臨床上膝過伸往往涵蓋多因素,單一治療無法真正糾正,綜合治療的疊加效應能發揮最大治療優勢。本研究以康復訓練為基礎,通過觀察穴位埋線療法對卒中后膝過伸的療效,探究其對功能恢復的影響。

穴位埋線是以針灸腧穴近治作用[16]理論為基礎。近治作用是一切腧穴主治共有的特性,均可治療局部、經絡所過循行、鄰近組織及器官疾病;腧穴不僅是氣血輸注的部位,當人體生理功能失調時,又是邪氣所客之處,在疾病治療時又是針刺的刺激點。本研究所選的伏兔、梁丘、血海和足三里穴屬足陽明胃經、足太陰脾經腧穴,“脾胃為氣血生化之源、主四肢肌肉”,脾胃經絡之氣充盛,則筋肉得以濡養;且以上四穴位于大腿前側、內側及膝關節周圍,在穴區解剖中伏兔穴位于股直肌、股中間肌中,梁丘穴位于股外側肌中為主治膝關節屈伸不利之要穴,血海穴位于股內側肌中,三穴穴區定位及穴區神經均為股四頭肌和股神經肌支通過并分布[9],故三穴并用加之足三里為強壯要穴能振奮經氣,其支者循于大腿前側,并為足陽明胃經五輸穴之“下合穴”,能刺激和激發經氣、促進神經肌肉功能恢復[17]。承扶、陰谷、委陽和承筋歸屬足太陽膀胱經、足少陰腎經,位于大腿后側,均能主治下肢痿痹、攣痛、中風半身不遂;承扶即“承擔托扶也”,其穴區于臀大肌下緣中點有坐骨神經伴行,陰谷穴穴區位于半腱肌、半膜肌和腓腸肌內側頭;委陽位于股二頭肌區,承筋穴為足太陽膀胱經五腧穴之“經穴”,“經脈者所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”[18]。以上穴位埋線刺激的腧穴穴區肌肉和神經位大腿前側及后側、亦為穩固膝關節且作屈伸運動的重要肌群和神經分布。穴位埋線療法是在針灸學和中醫學理論下延伸發展的現代醫學產物,將醫用羊腸線埋入相應穴位而產生一系列生物理化刺激效應的外治法。現代研究表明中風痙攣態與中樞興奮性神經遞質和抑制性神經遞質二者失調有關,李瑞青等[19]課題組研究表明穴位埋線可平衡谷氨酸-谷氨酰胺循環,從而調節中樞神經系統中興奮性與抑制性神經遞質的雙向調控來治療痙攣、功能障礙。埋線刺入后新鮮血液滲出的刺血效應,可改善機體微循環,緩解血管痙攣,改善組織缺氧,調和氣血,加快機體組織恢復能力,提高肌力。《素問?調經論》:“視其血絡,刺其出血,無令惡血得入于經,以成其疾。”《素問?三部九候論》:“血去則經隧通矣。”線體埋入機體能激發自身應激能力加速循環和淋巴回流,加快致痛物質代謝減輕疼痛。此外線體埋入穴位后還有長效的后作用效應,維持長久大劑量刺激,待完全吸收最長時日達15～20 d之久。

通過針刺效應、長效針感效應、刺血效應起到復合刺激,不僅鞏固和提高針刺療效,而且激發人體應激能力,提高機體營養代謝而產生良性誘導的中樞神經雙向調節作用,再配合康復訓練發揮綜合治療最大療效,故提高或改善了卒中后肌力減弱或肌肉攣縮導致的膝關節過伸態。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組,治療組治療后下肢FMA、FAC分級優于對照組,治療組治療15 d后及治療后患肢VAS評分優于對照組。可見,在常規康復治療基礎上,穴位埋線可顯著改善卒中后膝關節過伸,促進膝關節功能恢復,提高膝關節運動能力。