電針介入時間對老年開腹術后胃腸功能恢復的影響

王利平,鄭曼,李莎,王芬

[南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院),南京 210000]

消化道腫瘤是臨床常見的惡性疾病,開腹手術仍然是根治消化道癌癥的一種重要方式。老年患者本身就易于存在便秘、消化不良等各種胃腸障礙,加之術前禁食、開腹術中牽拉損傷、胃腸暴露等原因,胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction,PGD)成為了老年開腹術后常見的并發癥。PGD主要表現為排氣、排便延遲以及腹脹等癥狀,常發生于術后3 d內[1]。PGD近年來發生率并未明顯下降,在日本甚至上升了10%[2]。不僅會減慢患者康復的進程,還會增加經濟支出,延長住院時間[3-4]。目前防治術后 PGD有藥物與針刺治療,但藥物療法收效甚微。電針可以通過神經反射或調節激素分泌等途徑[5-7],明顯改善患者術后胃腸功能,這不僅在中國,在國外也得到廣泛應用[8-9]。目前電針介入時機不一,多數研究欠規范。本研究觀察不同電針介入時機對老年開腹術后胃腸功能的影響,探索圍術期電針方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于江蘇省中醫院擇期行經腹胃腸道腫瘤手術住院患者作為研究對象,共120例;其中男83例,女37例;年齡50歲以上。按照就診時間順序抽取填寫有隨機數字的隨機分配卡,分為4組(A組、B組、C組和D組)。4組年齡、美國麻醉醫師協會分級標準(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級、性別等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。對麻醉醫師、手術醫師、結局隨訪人員、數據整理與統計人員均采用盲法,但患者以及針灸醫生無法實現盲法。本研究是一項單中心、隨機、盲法、平行對照研究。本研究方案經中國注冊臨床試驗倫理委員會審查批準(批號ChiECRCT20200418),并在江蘇省中醫院實施。

表1 4組一般資料比較

1.2 納入標準

①已確診胃癌或腸癌,且將行全麻下胃腸道腫瘤手術;②麻醉 ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;③患者自愿,并簽署知情同意書;④患者接受電針治療,依從性良好。

1.3 排除標準

①合并其他精神障礙者;②失語或視聽障礙者;③體內置入起搏器等電子設備者。

2 治療方法

4組患者均在全麻氣管插管下行經腹胃腸道腫瘤切除手術,均采用相同的麻醉與鎮痛方案。進入手術室后開放靜脈通路,常規監測基本生命體征。全麻誘導時依次靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/(kg·bw)、舒芬太尼0.4 μg/(kg·bw)、維庫溴銨 0.1 mg/(kg·bw)、地塞米松 5 mg。腦電雙頻譜指數(BIS)處于全麻狀態下(40～65),采用七氟烷持續吸入、丙泊酚和瑞芬太尼持續泵注維持麻醉至術畢,術中可按需追加舒芬太尼。手術結束縫皮時給予托烷司瓊5 mg與帕瑞昔布鈉40 mg。患者均配置靜脈鎮痛泵,舒芬太尼 2 μg/(kg·bw),托烷司瓊0.1 mg/(kg·bw),配制0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)共100 mL。進入麻醉蘇醒間后,超聲引導下實施腹橫肌平面(TAP)神經阻滯,雙側給予 0.38%羅哌卡因各20 mL。術后隨訪,如果患者自控按壓鎮痛泵5次以上,疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分仍＞3分,則予布桂嗪100 mg補救。

2.1 A組

術前30 min取雙側足三里、上巨虛和下巨虛穴,進針深度30～35 mm,平補平瀉捻轉,得氣后,用低頻脈沖電針治療儀(XS-998B型)連接上述穴位處針柄,予疏密波,頻率按2 Hz、10 Hz、50 Hz、100 Hz順序周期性自動變化,強度以患者耐受為度,電針30 min。

2.2 B組

術后患者完全清醒拔管,在離開麻醉復蘇室前進行電針治療,操作方法和時間同A組。

2.3 C組

術前30 min以及術后患者清醒拔管后均進行電針治療,操作方法和時間同A組。

2.4 D組

不進行任何電針治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 主要結局指標

觀察并記錄患者術后首次排氣和排便時間。

3.1.2 次要結局指標

觀察并記錄患者術后首次進食時間、住院時長以及術后3 d腹脹、惡心、嘔吐發生情況和VAS評分。

腹脹評分使用Likert 5點評分法,即0分,全天完全沒有腹脹不適感;1分,全天偶爾有一點腹脹不適感,但不影響休息;2分,全天較長時間的持續腹脹不適感,影響休息但可以控制;3分,全天持續腹脹不適感,影響休息需要服用藥物治療;4分,全天持續嚴重的腹脹不適感,腹部膨隆叩呈鼓音,甚至伴有嘔吐或干嘔。

3.2 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,多組間比較行方差分析,兩兩比較行LSD檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組術后首次排氣和排便時間比較

4組術后首次排氣和排便時間比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。C組術后首次排氣和排便時間較B組和D組均明顯縮短(P＜0.05)。C組術后首次排便時間較A組明顯縮短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4組術后首次排氣和排便時間比較 (±s, h)

表2 4組術后首次排氣和排便時間比較 (±s, h)

注:與C組比較1)P＜0.05

組別 例數 首次排氣時間 首次排便時間A組 30 63.43±14.59 95.87±22.351)B組 30 65.80±20.691) 92.20±22.251)C組 30 55.82±17.05 78.77±26.30 D組 30 71.27±17.781) 90.27±17.991)P值 - 0.01 0.024

3.3.2 4組術后首次進食時間和住院時長比較

4組術后首次進食時間和住院時長比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。A組和C組術后首次進食時間較D組明顯縮短(P＜0.05)。C組住院時長較其余3組明顯縮短(P＜0.05)。詳見表3。

表3 4組術后首次進食時間和住院時長比較 (±s)

表3 4組術后首次進食時間和住院時長比較 (±s)

注:與D組比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數 首次進食時間(h) 住院時長(d)A組 3 0 8 7.3 0±2 2.3 1 1) 1 3.3 7±1.9 2 2)B組 3 0 9 6.4 0±1 9.7 8 1 3.2 7±1.6 6 2)C組 3 0 8 7.2 2±1 8.8 9 1) 1 1.3 3±1.8 6 D組 3 0 1 0 0.5 7±1 6.8 6 1 4.1 7±2.1 2 2)P值 - 0.0 1 7 0.0 0 0

3.3.3 4組術后3 d腹脹情況比較

4組術后腹脹發生率以及腹脹發生情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 4組術后3 d腹脹情況比較

3.3.4 4組術后3 d惡心嘔吐發生情況和VAS評分比較

4組術后3 d惡心嘔吐發生情況和VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4組術后3 d惡心嘔吐發生情況和VAS評分比較

4 討論

術后胃腸功能紊亂(PGD)以胃腸道運動功能障礙為特點,包括以惡心嘔吐為主的上消化道癥狀和以術后麻痹性腸梗阻為主的下消化道癥狀。在老年開腹患者術后發生率高,從生理、心理、經濟各個方面影響患者康復。藥物對于PGD的防治效果已經達到瓶頸,而以針灸為代表的中醫診療技術受到了廣泛關注。前期調查研究發現,患者對于圍術期電針干預的接受度與滿意度均較高[10]。

足三里、上巨虛、下巨虛為針刺改善胃腸功能的常用取穴[11]。傳統中醫學認為,腹部手術后,中焦氣滯,瘀血內阻,腑氣不通以致脾胃升降功能失調,屬氣滯血瘀、濕熱蘊結之證。治療上應行氣通腑,活血化瘀,使脾升胃降,小腸轉化之職趨于正常[12]。足三里為足陽明胃經的合穴,胃之下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機之功;上巨虛為大腸之下合穴,具有通降腸腑、理氣和胃之功;下巨虛為小腸之下合穴,具有分清降濁、寧神鎮驚之功。本研究選擇此3個穴位,實施可行性高,患者易于接受,電針干預后無出血、局部感染等不良反應。

本研究發現,術前與術后單獨干預,對于術后首次排氣、排便時間無明顯改善,但術前與術后聯合干預可明顯縮短術后排氣、排便、進食時間。可能是因為術前患者存在一定的緊張、焦慮等情緒,影響電針效果。術后在恢復室患者拔管清醒后實行,不排除有一定的殘留麻醉藥作用而使電針療效受到影響。術前和術后聯合干預與不干預、術后干預比較,可以明顯改善胃腸功能,提示圍術期多次電針療效優于單次,結果與既往研究一致[13-14]。單次電針術后首次排氣時間有一定的縮短趨勢,但無統計學意義,更優的電針干預時機需要擴大樣本量確定。

術后患者腹脹、疼痛評分及惡心嘔吐發生情況各組間無明顯差異,與YANG J等[15]、LI S等[16]研究結果一致。術后腹脹是腹部手術后常出現的并發癥,其主要是麻醉藥的使用和手術的創傷影響胃腸道迷走神經傳導以及術前腸道準備導致的。本研究采用多模式鎮痛方式,從不同路徑與機制減少了術后疼痛的發生,4組患者術后疼痛評分均不高。阿片類藥物的減少,術前及術后快速康復策略,使患者術后腹脹以輕型為主,多可自我緩解。本研究人群為老年患者,隨機選擇,并非惡心嘔吐易發人群,術中止吐藥、地塞米松以及較少阿片類藥物使用也在一定程度減少了術后惡心嘔吐的發生。

目前常采用的評估患者術后胃腸功能的方法包括觀察術后首次排氣、排便、進食時間,記錄腸鳴音次數以及使用放射性標記物[17-18]。但放射性標記物在反應患者胃腸功能改變的同時,會帶來一定創傷,還會增加花費[19]。記錄腸鳴音次數,需要有專業的醫護人員定期隨訪,在實際應用中有較大困難。因此觀察患者首次排氣、排便、進食時間就成為臨床最常用的反映術后胃腸功能的方法。

本研究不足主要有以下幾點。首先,術前電針時機為術前 30 min,未比較術前其他時間段電針對于老年開腹術后胃腸功能的影響;其次,樣本量較小,單次電針對于術后胃腸功能影響無統計學意義,未能比較出術前與術后哪個時間進行電針干預效果更優,需進一步擴大樣本量研究;第三,本研究針對的是開腹手術的老年患者,對于其他手術類型的影響尚未可知;第四,未設置假電針組,但根據研究[20]設置假電針組與否不影響結果,而且術后胃腸功能的評估較客觀,受患者主觀影響小;第五,由于電針操作特殊性,無法保證患者以及針灸操作人員盲法,該缺陷在其他研究中也存在,為了縮小偏倚,術后隨訪人員以及數據分析人員均采用盲法。

綜上,術前聯合術后電針治療可更好地促進老年開腹術后胃腸功能的恢復,療效優于術前或術后單次電針治療。