基于數據挖掘分析針刺治療卒中后認知功能障礙的臨床規律

王倩文,鄭嬋娟,夏文廣,尚帥杰

[1.湖北中醫藥大學,武漢 430065;2.湖北中醫藥大學附屬新華醫院(湖北省中西醫結合醫院),武漢 430015;3.湖北省直屬機關醫院,武漢 430064]

卒中是導致殘疾的主要疾病之一[1]。卒中后患者出現不同程度運動、言語、認知等方面的功能障礙,其中出現至少 1個認知領域功能障礙的患者高達83%[2]。卒中后認知功能障礙(post stroke cognitive impairment, PSCI)會降低患者對康復訓練的理解及主動配合能力,從而影響患者的全面康復,降低患者生命質量并縮短其生存時間,已成為卒中后疾病負擔的重要原因[3-4]。研究表明,對PSCI進行早期干預可延緩甚至逆轉其發展為癡呆[5-6],但目前尚未發現針對PSCI確切有效的藥物治療。中醫針刺治療認知障礙有著幾千年的歷史,具有療效顯著、不良反應少、費用低廉等優勢,適宜于推廣應用,但對于針刺治療 PSCI尚未有統一臨床規范的標準及指南。本文運用數據挖掘對針刺治療卒中后認知功能障礙的選穴規律、治療方法、聯合治療方案等臨床規律進行探索分析,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

利用中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、萬方數據知識服務平臺(WanFang)檢索 1989年 1月至2021年8月有關針刺治療卒中后認知功能障礙的臨床文獻。檢索詞為“針刺”“針灸”“電針”“針”“刺”“灸”“溫針”“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦梗塞”“腦梗死”“腦出血”“認知障礙”“認知功能障礙”“癡呆”。

1.2 文獻納入標準

①文獻類型為隨機對照研究;②研究對象依據國內外同行公認的診斷標準,符合卒中診斷,并伴有明確認知功能障礙者;③觀察組干預措施以針刺治療為主,單獨或合并其他中西醫結合治療手段,針刺處方為十四經穴或經外奇穴,且有明確的針刺處方;④對照組干預措施為假針刺、中藥、西藥、不同的針刺處方、不同康復治療或不干預;⑤結局指標至少選用 1種認知功能檢測量表或采用有效率、聽覺事件相關電位(P300)檢測度等結局指標。

1.3 排除標準

①重復發表文獻;②合并其他疾病并影響本研究者;③觀察組干預措施采用耳穴、皮膚針、頭皮針為主要治療措施。

1.4 數據預處理及數據庫建立

對所有腧穴的名稱和歸屬經絡參照《針灸學》[7]予以規范處理。納入文獻若未分證型,則錄入主穴及配穴;多證型辨證取穴則只錄入主穴。利用 Microsoft Excel 2016建立數據庫,分析腧穴、經脈使用頻次、特定穴應用及針刺聯合治療情況等。采用 SPSS26.0進行 Ward聚類法并繪制聚類分析樹狀圖,基于Apriori算法,采用SPSS Modeler18.0進行關聯規則分析并繪制復雜網絡圖。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索文獻3 176篇,最終納入115篇,涉及穴位83個,穴位總應用頻次為798次。

2.2 腧穴使用頻次分析

共83個腧穴,總頻次798次。百會、四神聰、神庭、三陰交、風池、內關、足三里、水溝、太溪、豐隆為應用頻次最高的 10個穴位,累計使用頻率達59.2%;其中百會、四神聰和神庭的應用頻次分別為99次、65次和60次,位居前三。詳見圖1。

圖1 腧穴使用頻次

2.3 經脈腧穴使用及頻次分析

督脈為腧穴使用頻次及腧穴使用數量最高的經脈。針刺治療卒中后認知功能障礙的腧穴使用總頻次為798次;其中督脈腧穴使用頻次為262次,腧穴使用數為 22個;其次足少陽膽經和經外奇穴,腧穴使用頻次分別是93次和72次。詳見表1。

表1 針刺治療卒中后認知功能障礙經脈腧穴頻次及數量

2.4 特定穴使用情況分析

治療 PSCI的針刺處方中,交會穴(313)、五輸穴(103)及原穴(97)的應用頻次位列前 3,其中交會穴使用頻數及腧穴個數遠高于其他特定穴。詳見表2。

表2 針刺治療卒中后認知功能障礙特定穴使用頻數

2.5 關聯規則分析

挑選頻次≥8的腧穴進行關聯規則分析并繪制關聯網絡圖,百會-四神聰為針刺治療卒中后認知功能障礙的核心腧穴組合。設置支持度(15%)、置信度(95%)后共獲得17組符合條件的腧穴組合。其中百會-四神聰出現在穴位處方中的前項支持度最高為 56.5%,其次是百會-風池,百會-風池-四神聰。詳見表3。

表3 針刺治療卒中后認知功能障礙腧穴關聯規則分析

2.6 聚類分析

選取頻次≥15的穴位進行聚類分析,分為兩類可得到百會-四神聰以及豐隆-太沖-合谷-印堂-神門-懸鐘-太溪-風池-足三里-三陰交-內關-水溝-本神-神庭。詳見圖2。

圖2 針刺治療卒中后認知功能障礙的聚類分析樹狀圖

2.7 針刺聯合其他治療分析

通過對聯合治療方案的使用頻次分析發現,臨床多采用針刺聯合藥物、認知康復訓練、經顱磁刺激技術等綜合的治療方案。其中針刺聯合西藥的應用頻次最高,為29次;針刺聯合認知康復訓練次之,為27次。詳見表4。

表4 針刺聯合不同療法治療PSCI的頻次及頻率

2.8 卒中后認知功能障礙與卒中后癡呆常用穴位、有效率對比及關聯規則分析

納入文獻中有 97篇關于中風后認知功能障礙及18篇關于中風后癡呆的研究。分析發現百會為針刺治療認知功能障礙和癡呆應用頻次最高的穴位。認知功能障礙的治療中神庭、四神聰應用也較多;癡呆使用較多的還有風池、三陰交;詳見表5。關聯規則分析中發現治療認知障礙前項支持度最高的穴對為百會-四神聰;治療癡呆支持度最高的穴對為百會-風池;詳見表6和表7。不同程度認知障礙有效率統計中,卒中后認知功能障礙針刺治療的有效率高于卒中后癡呆,詳見表8。

表5 針刺治療認知功能障礙與癡呆前10穴位頻次及頻率

表6 針刺治療卒中后認知功能障礙腧穴關聯規則分析

表7 針刺治療卒中后癡呆腧穴關聯規則分析

表8 認知功能障礙與癡呆總有效率比較 (例)

3 討論

卒中后認知功能障礙(PSCI)屬于中醫學“呆病”“健忘”“癡證”等范疇。本病病位在腦,以腎精虧虛為本,痰濁瘀血內阻為標,虛實夾雜,互相作用;治療應扶正祛邪,標本兼顧?，F代研究表明針刺治療卒中后認知功能障礙可以通過擴張血管,加大血流量以減少腦損傷,并能增強海馬體的學習或記憶功能[8-9]。

本研究發現,對于 PSCI的針刺治療,臨床選用頻次最高的前3位腧穴分別為百會、四神聰和神庭。這與趙晨研等[10]針對血管性認知功能損害的針刺選穴規律的研究及蘇萌等[11]對于輕度血管認知障礙的臨床選穴規律的分析所得結論一致?，F代研究發現針刺百會有益于促進改善學習記憶能力,其中樞效應機制可能與增加海馬與額葉、頂葉之間腦網絡的功能連接有關[12];針刺四神聰能夠增加腦血流量,改善大腦皮質功能,對于神經系統功能等方面具有積極作用[13];劉嬌等[14]的研究認為神庭穴主要作用在于調控神經系統,對于神志方面的疾病,非神庭不能治。百會、四神聰和神庭3個穴位均位于頭部,有中醫針刺近治法之用,即腧穴具有治療其所在及鄰近部位的作用。

經脈頻次分析中,督脈為治療PSCI運用最多的經脈?！夺樉募滓医洝ぞ矶?“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦,上巔循額至鼻柱,陽脈之海也。”督脈分支“上額交巔上,入絡腦”。督脈在十四經脈中與腦部的聯系最為緊密。張道宗教授根據多年運用針灸防治腦病臨床經驗,總結出針刺治療腦病應首選督脈穴位,并創立了“通督調神針刺法”[15]。程紅亮等[16]選取神庭、百會、風池、大椎為主穴治療血管性認知功能障礙的患者,發現針刺督脈組穴可以升高血清紅蛋白,改善大腦缺血缺氧狀態,減少神經細胞損傷,從而提升患者的認知功能。其次為足少陽膽經,有學者認為中風的主要病因為肝陽上亢,膽為肝之腑,肝膽相照,取膽經之腧穴,以發揮平肝潛陽、醒神開竅的作用[17]。

從特定穴的分析結果可以得出,交會穴的應用最為廣泛。其中頭部交會穴選用頻次最高,分別為百會、神庭和風池,有學者在針對輕度血管認知障礙的臨床選穴規律之特定穴分析中得到與本文類似的發現[11]。交會穴可使不同經脈間互通脈氣,通過針刺交會穴激發人體多經脈從而達到調理多臟腑的功能。從腧穴關聯度分析中得出腧穴配伍頻次最高的兩組穴位分別是百會-四神聰、百會-風池。百會與四神聰配伍,有增強益智醒腦開竅之功,而百會與風池配伍,具有平肝熄風、清熱疏利頭目的功效,可共奏扶正祛邪之用。

聚類分析結果可以分為兩大聚類群,第 1類為百會-四神聰,此二穴是針刺治療PSCI的核心腧穴,且均為頭部穴位。劉裴雯等[18]的研究也表明,在針刺治療PSCI的治療中,頭針對認知功能的改善作用更突出。余穴為第2類,多做配穴加減。其中第2大類又可分為5個小聚類群,分別是豐隆-太沖-合谷-印堂-神門-懸鐘-太溪,為遠近配穴,合用可調養肝腎,益精生髓,理氣化痰,醒神開竅;風池-足三里,足三里補益氣血,風池疏理頭部氣血,兩穴合用滋養先天精氣以充養腦髓;三陰交-內關-水溝,補瀉并用,補益脾腎,清利頭目;本神調養心神;神庭醒腦益智。從以上聚類分析結果可以發現,本病針刺選穴以近部取穴的頭部腧穴為主,配穴多考慮本病“腎精虧虛為本,痰瘀內阻為標”的病機,注重對肝腎經的調節從而補益精血以治本,兼顧通絡醒腦開竅以治標。

本研究發現,針刺聯合西藥的綜合治療方法使用頻次最高。關于針刺治療失憶性輕度認知障礙的meta分析發現,針刺聯合西藥可以顯著提高患者簡易智力狀態檢查量表評分,改善患者認知功能[19]。周麗等[20]對針刺治療血管源性輕度認知障礙的meta分析表明,針刺結合其他療法對患者認知功能的改善更加顯著,并且針刺治療本身的療效也比單純西藥療法獲益更大。針刺聯合認知康復訓練次之,多項研究證實針刺聯合認知康復訓練對改善PSCI療效更顯著,且明顯優于單獨的認知康復治療或針刺治療[21-28]。本研究發現綜合治療方案中針刺聯合西藥及針刺聯合認知康復訓練的運用最多,提示PCSI的中西醫結合綜合治療方案可能是最佳的臨床策略。

將納入文獻按研究對象分為 PSCI和中風后癡呆兩類,得到認知功能障礙的治療常選用百會、神庭和四神聰;癡呆常選取百會、風池和三陰交。癡呆是認知功能障礙進一步發展的結果,與認知功能障礙的治療相比,穴位選取上更注重補瀉并用,取百會、風池清利頭目、醒神開竅的同時,常結合三陰交補益精血以充髓。研究還發現對于PSCI的臨床療效優于卒中后癡呆,因此臨床治療中我們應重視認知功能的篩查并對出現認知障礙的患者采取盡早干預,以延緩甚至逆轉其進一步發展。

綜上所述,針刺治療 PSCI選穴以頭部腧穴為主,主要選取百會、四神聰、神庭,配穴常選用督脈及膽經穴位。治療時間上應盡早干預,治療方法上多采用以針刺為主的聯合治療方案。本研究也存在一定的局限性,納入文獻樣本量偏小,且未對PSCI的不同中醫證型針刺進行歸納分析,下一步將探索PSCI的不同中醫證型針刺選穴規律、針刺治療手法、治療時間及聯合治療方案等。