0.15%的羅哌卡因阻滯分娩鎮痛中爆發痛的臨床研究

周惠明 張勝青 周少宇 車龍通 李乙笑 王兵 林進 全瑩

椎管內阻滯后產婦自控硬膜外鎮痛(PCEA)是目前國內外最安全有效的分娩鎮痛方式,是中華醫學會麻醉學分會分娩鎮痛專家共識(2016 版)推薦的首選鎮痛方法［1］,主要包括腰-硬聯合阻滯(CSEA)和硬膜外阻滯(CEA)兩種方式。臨床上常復合應用舒芬太尼與羅哌卡因進行鎮痛［2］。產科分娩PCEA 是將低濃度局部麻醉藥(0.08%～0.20%羅哌卡因)和(或)阿片類藥物(舒芬太尼0.4～0.6 μg/ml)混合,通過智能電子鎮痛泵以背景劑量恒速方式注入患者硬膜外腔,阻滯胸10 以下脊神經,包括骶神經,達到鎮痛效果,產婦可自行控制給藥頻率和用藥劑量,用藥更趨個體化和人性化,但存在抑制爆發痛效果欠佳［3］等缺點。據本院臨床觀察,在腰-硬聯合阻滯成功后,初始的分娩PCEA 效果往往很不錯,但隨著產程的進一步發展,產婦子宮收縮的增強、宮口的擴張、胎頭的下降壓迫、縮宮素使用及待產時間的延長,以原有低濃度鎮痛藥物背景輸注往往不能有效完全阻滯宮縮痛,產婦常會出現難以忍受的劇烈疼痛-爆發痛［4］。有臨床統計,在分娩鎮痛過程中爆發痛的發生率高達92.10%［5］,此時即使產婦給予原有濃度局部麻醉藥+阿片類藥物PCA,阻滯爆發痛的效果也不甚滿意,甚至質疑醫院分娩鎮痛的臨床效果,因此顯著降低了分娩鎮痛的質量和產婦的滿意度。從臨床麻醉角度看,如果單獨短時間內硬膜外腔快速推注稍高濃度局部麻醉藥作為追加劑量可以有效阻滯爆發痛,又不影響宮縮和產程的進展,同時又可避免過多的阿片類藥物引起的副作用,增加產婦分娩的舒適度和對生產的信心。本文旨在研究0.15%羅哌卡因阻滯對分娩鎮痛中爆發痛的鎮痛效果,為以后臨床推廣使用提供一定的理論依據和臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2022 年4 月本院112 例在分娩鎮痛中出現爆發痛的初產婦,臨產并達到順產指征、同意并要求分娩鎮痛的產婦,均為足月單胎,頭位妊娠；美國麻醉醫師協會(ASA)分級1～2 級,年齡19～35 歲,體重50～80 kg,身高150～175 cm；無重要臟器疾病,無精神病史,既往無吸毒史,無阿片類藥物過敏史,無嚴重疼痛史；無椎管內阻滯禁忌證,適合于行腰-硬聯合阻滯。本研究獲得醫院倫理委員會批準,告之產婦分娩鎮痛具體事項并簽署知情同意書。將112 例初產婦采用隨機數字表法分為A 組和B 組,各56 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有產婦臨產宮縮規律進入產房后由助產士開放上肢靜脈通道,持續靜脈滴注復方氯化鈉注射液,以減少由于交感神經被阻滯所引起的低血壓。常規監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)。當助產士檢查產婦宮口擴張到1～3 cm 時,選擇L3～4(首選)或L2～3間隙行硬膜外腔穿刺,成功后再行針內針腰穿,見腦脊液流出后注入羅哌卡因2.0～2.5 mg(用腦脊液稀釋至1 ml,約5 s 注完),退出腰穿針后,向頭側置入硬膜外導管3～4 cm,并嚴格固定好,防止脫管。經確認未發生誤入血管及蛛網膜下腔后,根據腰麻的阻滯效果和平面再經硬膜外腔給予負荷劑量0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液8～12 ml,調節阻滯平面至T10～S4。15 min 后若產婦VAS 評分仍≥3 分或中途胎心音不理想或胎位不正等原因轉為剖宮產的均剔除本研究。將電子鎮痛泵與硬膜外導管連接,持續泵注0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液,設置背景劑量為7 ml/h,PCA 為8 ml。當產婦出現爆發痛(VAS≥6 分)時,A 組經硬膜外導管快速推注0.15%羅哌卡因8 ml,B 組PCA 給予0.08%羅哌卡因復合舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液8 ml。15 min 后,若產婦VAS 評分仍然≥6 分,則繼續給予相同追加劑量。分娩后1 h 停止鎮痛泵給藥。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組產婦鎮痛前、鎮痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩時、分娩后1 h VAS評分,爆發痛時、追加量后15 min VAS 評分,追加次數,不良反應發生情況,分娩鎮痛滿意度,羅哌卡因和舒芬太尼使用量,最高阻滯平面,縮宮素使用率,新生兒阿氏評分及體重。VAS評分分值為0～10分,0分代表無痛,10 分代表最劇烈的疼痛。不良反應包括低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。記錄出生后1、5 mim 新生兒阿氏評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；非正態分布計量資料以［M(P25,P75)］表示,VAS 疼痛模擬評分采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時點VAS 評分比較 鎮痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩時及分娩后1 h,兩組產婦VAS 評分均明顯低于鎮痛前,差異有統計學意義(P＜0.05)；鎮痛后(4、5 h)和分娩時,A 組產婦VAS評分均明顯低于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組產婦爆發痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數比較 爆發痛時,兩組產婦VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；追加量后15 min,兩組產婦VAS 評分均明顯低于爆發痛時,且A 組低于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。A 組追加次數明顯少于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產婦爆發痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數比較［M(P25,P75),］

表3 兩組產婦爆發痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數比較［M(P25,P75),］

注：與爆發痛時比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

2.3 兩組產婦不良反應發生情況及分娩鎮痛滿意度比較 兩組產婦低血壓發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A 組產婦皮膚瘙癢、惡心嘔吐發生率均明顯低于B 組,分娩鎮痛滿意度高于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組產婦不良反應發生情況及分娩鎮痛滿意度比較［n(%)］

2.4 兩組產婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較 兩組產婦羅哌卡因使用量、最高阻滯平面及縮宮素使用率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A 組產婦舒芬太尼使用量少于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組產婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較［ ,M(P25,P75),n(%)］

表5 兩組產婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較［ ,M(P25,P75),n(%)］

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.5 兩組新生兒阿氏評分及體重比較 兩組新生兒阿氏評分及體重比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組新生兒阿氏評分及體重比較［M(P25,P75),］

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

分娩是否順利受到很多因素影響,絕大部分產婦對分娩疼痛感到恐懼、焦慮,影響其情緒,產生過度的應激狀態,甚至危及母嬰的安全［6］。產婦能否順利分娩,反映了一個社會國家的經濟水平、文明程度。據WHO 統計,西方發達國家分娩鎮痛率高達80%以上,而我國＜10%甚至更低。為此,國家衛健委在2018 年發文要在全國大力開展推廣PCEA。多年臨床實踐證實,產科分娩鎮痛效果明確,可以有效降低剖宮產率,縮短住院周期,降低費用,明顯提高醫療服務舒適化程度、產婦就醫滿意度及醫院社會知名度。黃曉戈［7］研究指出,分娩鎮痛效果明確,可以有效降低剖宮產率。理想的分娩鎮痛應具備以下條件：對母嬰影響??；給藥方便、起效快；避免運動神經阻滯,不影響產程進展；作用可靠、產婦清醒、可參與分娩過程。根據解剖學特點和臨床研究,分娩疼痛主要來自子宮收縮、宮頸擴張、盆底組織受壓、陰道擴張和會陰伸展,其主要感覺神經傳導為T10～S4脊神經,因此分娩鎮痛需將神經阻滯范圍控制在T10～S4［8］。據臨床觀察,腰-硬聯合阻滯分娩鎮痛起效更快,第一產程鎮痛效果更好,產婦宮頸擴張速度更快。因此本研究選擇腰-硬聯合阻滯后再行PCEA。

目前,分娩鎮痛常用藥物包括羅哌卡因和(或)舒芬太尼,羅哌卡因是第一個純左旋體酰胺類新型局部麻醉藥,作用于神經軸突,具有麻醉和鎮痛雙重效應,高濃度可產生外科麻醉,低濃度則產生感覺阻滯(鎮痛),心臟毒性更低,安全性高。0.08%～0.20%羅哌卡因均可用于分娩鎮痛,低于0.17%時運動神經阻滯作用無或輕微［9］,已廣泛應用于鎮痛治療和臨床麻醉中；舒芬太尼是高脂溶性、高選擇性阿片μ 受體激動藥,作用于脊髓內的阿片受體是鎮痛作用最強的阿片類藥,分娩鎮痛常用劑量為0.4～0.6 μg/ml,但有一定的副作用,如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制及偶發低血壓。兩種藥物混合使用時同時阻斷痛覺在脊神經根和脊髓的上行傳導通路,鎮痛效果確切,還可以降低兩種藥物的用量,減少副作用。

在國內,對于在分娩鎮痛中產婦出現的爆發痛,以前臨床醫務工作者關注不夠,思想上未引起足夠重視,未進行積極主動有效的干預,仍以傳統的PCEA 為主。但由于鎮痛藥的濃度及劑量的問題,產婦爆發痛的緩解程度不甚理想,甚至質疑醫院分娩鎮痛的臨床效果,顯著降低了鎮痛質量。這時需要對藥物的濃度、劑量進行及時合理調整,才能滿足整個產程的鎮痛要求［10］。目前國內外越來越多的麻醉醫生、產科醫生、助產士開始關注研究分娩鎮痛中產婦出現的爆發痛,并取得了一定的臨床效果。精準麻醉、舒適化醫療一直是麻醉工作者努力追求的目標。對于在分娩鎮痛中產婦出現的爆發痛,麻醉醫生要盡量做到精準止痛、精細阻滯,努力提高分娩鎮痛質量和產婦的幸福指數,充分體現醫院的人文關懷和舒適化醫療水平。本研究中A 組采用0.15%羅哌卡因阻滯爆發痛,B 組PCA 給予0.08%羅哌卡因復合舒芬太尼混合液,15 min 后結果顯示,A 組VAS 評分明顯低于B 組,產婦分娩鎮痛滿意度高于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。原因可能是充分利用了新型局部麻醉藥羅哌卡因低濃度感覺-運動神經分離阻滯的藥理特點,采用了藥物比較合適的鎮痛濃度(0.15%),短時間內快速推注到硬膜外腔,在壓力的作用下局部麻醉藥快速擴散,起效迅速,阻滯脊神經的范圍相應更廣、程度更深,最大限度阻滯痛覺神經［11］,從而達到迅速緩解抑制爆發痛,而對運動神經不阻滯,亦不影響產程進展。而且A 組皮膚瘙癢、惡心嘔吐發生率均低于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。上述結果可能與舒芬太尼的副作用及用量偏多有關,其他不良反應如麻醉平面過高、運動神經阻滯、低血壓、呼吸困難等兩組產婦均未發生。新生兒阿氏評分亦≥8 分,這些均提示0.15%羅哌卡因阻滯分娩鎮痛中產婦出現的爆發痛是相對安全的,這與國內學者馬麗等［12］的研究結果基本一致。

綜上所述,對產婦分娩鎮痛中出現爆發痛時硬膜外腔快速推注0.15%羅哌卡因阻滯爆發痛的效果明顯優于0.08%羅哌卡因復合舒芬太尼,且不良反應少,產婦滿意度高,具有實用性、可控性。