功能性構音障礙兒童口部感覺-運動功能特征分析

劉媛媛，馬良，衣明紀，單延春，劉小梅，馮雪英，冉霓

青島大學附屬醫院兒童保健科，山東青島市 266000

0 引言

構音障礙是兒童早期最常見的言語溝通障礙之一，主要表現為構音困難、語音清晰度低于正常[1]。根據不同的發聲原因，主要分為功能性、結構性、神經運動性和感知性等類型[2]。其中功能性構音障礙(functional articulation disorders,FAD)是指構音器官無形態及運動功能異常，無聽力異常，語言發育可達4歲以上水平，但出現未明確病因的固定的構音錯誤狀態[3]。FAD 患病率約為0.78%～15.6%[1,4-6]，病因尚不完全明確，可能與構音器官的運動情況、遺傳、性別構成、語音感知分析及處理、進食精細程度、家庭語言環境、錯誤的學習方式及亞聽力損傷等因素有關[7-10]。口部感覺-運動功能異常會引起構音障礙，因此對言語交流能力會造成一定影響[11]。心理語言學綜合模型治療FAD 療效顯著[12]，口部運動治療聯合語音訓練可促進口部運動功能的發育，從而不斷提高構音清晰度[11,13]。但大年齡段患兒的構音錯誤并不會有自愈傾向[14]，仍有部分患兒可延續至學齡期及成人期，對其學習、工作、生活、社會交往等造成不同程度影響[15]。口部運動治療是解決構音障礙實用且有效的治療手段，而口部感覺-運動功能評估在FAD 方面目前應用較少。本研究旨在對FAD 兒童進行口部感覺-運動功能評估，為下一步診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年1 月就診于青島大學附屬醫院兒童保健科的FAD 患兒61 例為病例組，診斷符合美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)-V 中構音障礙診斷標準[16]，其中男性42 例，女性19 例，男女比為2.21∶1；年齡4.0～6.9 歲，平均(5.29±0.81)歲。

病例組納入標準[2,16]：①年齡4～＜7 歲；②構音器官無形態及運動功能的異常；③聽力正常；④智商≥70；⑤構音錯誤癥狀持續半年以上；⑥患兒及家庭均說當地語言(北方語系)或普通話；⑦自愿加入本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①神經精神系統疾病及其他發育障礙性疾??；②對實驗不同意或依從性差。

選取青島市二級幼兒園及小學正常健康兒童90例作為對照組，其中男性60 例，女性30 例，男女比為2.0∶1；年齡4.0～6.9歲，平均(5.20±0.91)歲。

對照組納入標準：①年齡4～＜7 歲；②無構音障礙；③聽力、智力正常；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：對實驗不同意或依從性差。

本研究經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會審批通過(No.QYFYWZLL25955)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用口部感覺-運動評估表[17]對口部感覺，下頜、唇和舌在自然放松狀態、模仿口部運動狀態和言語狀態下的感覺及運動能力進行評估并分級。

4～6歲患兒采用中國韋氏幼兒智力量表[18]，6歲以上患兒采用中國韋氏兒童智力量表[19]，排除精神發育遲滯。受條件限制，本研究選擇11 項中的4 項進行簡式測驗。

采用Conners 父母用癥狀問卷[20]評估兒童多動問題，多動指數≥1.5分判斷為伴多動問題。將病例組分為無多動病例組(n=48)和伴多動病例組(n=13)。

1.2.2 質量控制

所有兒童的各項檢查均由專業兒童保健科、口腔科和耳鼻喉科醫生完成。口部感覺-運動功能評估測試人員由青島大學醫學院兩名碩士研究生擔任。測試人員需進行統一培訓，熟練掌握測試指導語、測試工具的使用、結果記錄的方法及具體的評分標準。對評估分數不一致的項目需再次評估，以確保數據的同質化，記錄兩位評分者一致的分數。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件建立數據庫并進行分析。計量資料符合正態分布，以()表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，以(秩平均值±標準誤)表示，采用多獨立樣本秩和檢驗(Kruskal-Wallis)和兩獨立樣本秩和檢驗(Mann-WhitneyU)。顯著性水平α=0.05。

2 結果

病例組口部感覺-運動功能總分及口部感覺，下頜、唇、舌運動得分均顯著低于對照組(P＜0.001)。見表1。

對照組4 歲～、5 歲～、6 歲～的口部感覺-運動功能總分，下頜、唇、舌運動得分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，得分均呈現出隨年齡增長逐漸增加的趨勢。病例組4 歲～、5 歲～、6 歲～的口部感覺-運動功能總分，口部感覺，下頜、唇、舌運動得分均有非常顯著性差異(P＜0.01)，得分也呈現隨年齡增長逐漸增加的趨勢。病例組4 歲～口部感覺-運動功能總分，口部感覺，下頜、唇、舌運動得分均顯著低于對照組4歲(P＜0.001)。病例組5 歲～口部感覺-運動功能總分，下頜、唇、舌運動得分均明顯低于對照組(P＜0.01)。病例組6 歲～口部感覺-運動功能總分，舌運動得分均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

對照組男童口部感覺-運動功能總分，下頜、唇、舌運動得分均明顯低于女童(P＜0.01)。病例組男童口部感覺-運動功能總分，唇、舌運動得分均低于女童(P＜0.05)。病例組男童口部感覺-運動功能總分，口部感覺、下頜、唇、舌運動得分均低于對照組男童(P＜0.001)。兩組女性間比較，除口部感覺得分(P＞0.05)外，病例組均低于對照組(P＜0.01)。見表3。

對照組、無多動病例組和伴多動病例組間口部感覺-運動功能總分，口部感覺、下頜、唇、舌運動得分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。伴多動病例組與無多動病例組口部感覺-運動功能各項得分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

3 討論

口部感覺是早期口部運動發育的前提，自嬰兒期開始不斷發育完善，嬰兒期出現的吸吮、發聲、舔咬就是一個學習過程[21]，通過感知運動的學習使口部運動不斷完善，促進發聲。本研究顯示，正常兒童的口部感覺-運動功能總分隨年齡增長逐漸增加?？诓扛杏X各年齡段得分均是1.00，無年齡和性別差異，表示正常兒童4歲時口部感覺功能已發展成熟。下頜、唇、舌運動得分均呈現出隨年齡增長不斷增加的趨向，表明隨年齡增長，與發音器官有關的肌肉逐漸靈活，使口部運動功能不斷完善和穩定，可獲得更多輔音，掌握更準確的發音動作。

語言能力是由大腦控制的，語言中樞位于大腦左半球后部的Broca 區和臨近的45 區。女童該區的發育快于男童，同時在對語言材料的視覺刺激和聽力辨別能力方面均有顯著優勢[22]。在語言發育早期，尤其幼兒期，男童語言表達和理解方面的發育晚于同齡女童[23]。性別是影響兒童語言發育的因素，男童在語言表達、理解等方面的發育能力落后于同齡女童[1,24]。

言語、發音是通過下頜、唇、舌等構音器官及肌肉的協調運動而產生。由于口腔肌肉發育不良、錯誤的發音方式、構音器官的運動協調及語音的辨別認知存在障礙等原因，FAD 兒童大多會存在不同程度的異常運動模式，表現為活動受限、活動過度或分級控制障礙等，無法正確感知、學習和理解各種言語，導致構音能力的發展落后于健康兒童。本研究顯示，FAD兒童在口部感覺-運動方面存在年齡、性別差異。隨著年齡增長能掌握正確的構音動作并逐漸穩定，可習得更多輔音，同時語言環境及意識的改變，其口部感覺-運動功能也會有不同程度的提高。年齡是FAD 水平的影響因素[23]，隨年齡增長構音錯誤逐漸減少[25]。本研究中病例組男女比例為2.21∶1，提示同齡男童構音發育異常比例遠高于女童。同時男童在口部感覺-運動功能評估中的各項得分均較同齡女童差，提示男童語言、構音功能發育晚于女童。男性是構音障礙發生的高風險因素[26-27]。劉開宇等[28]研究結果也顯示，FAD 患兒中女童口部運動水平高于男童，與我們研究結果一致。

FAD 兒童可能伴發如多動行為、社交退縮、注意缺陷等系列社會心理情緒問題[29]。本研究顯示，伴多動問題FAD 兒童的比例為21.3%(13/61)，高于2021 年學齡前兒童多動行為(1.6%)[30]，也高于劉貴敏等[31]報道的11.5%。本研究還顯示，伴多動問題FAD 兒童口部感覺-運動功能評估水平最低，但與無多動問題FAD 兒童比較無顯著性差異，考慮可能與以下原因有關。一方面由于樣本量較小，其次多動行為問題與FAD 之間有共同的發病機制，彼此互為共患病，而非因果關系。多動和注意缺陷障礙一定程度上會加重構音障礙的嚴重程度，部分伴多動問題的兒童在理解、表達及語用等方面也存在一定問題。呂自愿等[32]曾報道FAD并發多動注意缺陷兒童在語音矯正治療方面效果較單純型FAD 差，因此對并發多動問題的FAD 兒童進行言語矯治的同時還需進行注意力及多動行為的矯正和訓練。

綜上所述，無論是正常兒童還是FAD兒童，其口部感覺-運動功能均隨年齡增長不斷發展和成熟，男童落后于女童，FAD 兒童感覺-運動功能較同年齡、同性別兒童發展更為遲緩和落后，因此FAD兒童的語音矯正治療時有必要結合口部感覺統合訓練和各項口部運動治療。本研究樣本量較小，下一步應當增加樣本，并針對FAD 兒童口部感覺-運動發展不良進行針對性訓練，以利于構音功能的發展和完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。