腦干聽覺誘發電位聯合耳蝸電圖監測在橋小腦角膽脂瘤切除術中的應用

左穎，王夢欣，劉新怡，張瑜廉，任鴻翔，田宏

顱內膽脂瘤又稱表皮樣囊腫，約占顱內腫瘤的0.2%～1.8%，其中約40%發生在橋小腦角(cerebell opontine angle，CPA)。CPA膽脂瘤常伴有頭痛，前庭蝸神經受累，三叉神經受累，或小腦功能障礙等相關癥狀，約占該區腫瘤的5%～7%[1-2]。CPA膽脂瘤的首選治療為開顱乙狀竇后入路顯微手術切除，術中盡可能地分離切除囊內組織和囊壁，有時因囊壁和腦干、血管及周圍顱神經粘連緊密或包裹者，可不勉強全切，以免在分離腫瘤包膜和聽神經粘連時，造成術后聽力障礙甚至聽力喪失的風險。CPA的位置較深，臨近腦干和多條顱神經，術后聽力障礙是CPA手術常見的并發癥[3]。因此提高術中聽神經功能監測的準確性、敏感性、實時性十分重要。目前，腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)仍是術中評估聽覺傳導通路功能的主要傳統電生理監測手段，但因其是通過頭皮表面電極記錄的遠場電位，故存在一定的局限性，如在聲電干擾的情況下波形將難以識別，重復性較差；另外，由于BAEPs需要疊加次數較多時才能得到滿意穩定波形，因此其在術中提供的信息并非實時，無法達到早期預警作用。而耳蝸電圖(electrocochleogram，ECochG)則是將記錄電極置于耳蝸電位發生器附近所記錄到的近場電位，具有良好敏感度和特異度以及很好的聽力預測性，并且記錄時間短于BAEPs[4]。近年來，中日友好醫院首創將聯合BAEPs+ECochG監測用于CPA膽脂瘤切除術中，探索效率更高的監測方法，進而減少術后聽力的損傷。本研究將2018年1月—2020年12月非同期手術術中應用BAEPs監測、ECochG監測或聯合應用BAEPs+ECochG監測，行CPA膽脂瘤切除術患者的術后聽力情況及術中監測效果進行比較，進而明確和探索聯合監測對聽神經功能保護的意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入68例患者，其中男36例，女32例；年齡19～56歲，平均年齡(38.4±8.9)歲；平均病程(4.0±2.5)年，范圍為0.5～10年。根據術中所采取聽神經功能監測方法的不同將患者分成3組：BAEPs監測組(n=24)、ECochG監測組(n=23)和BAEPs+ECochG監測組(n=21)。3組患者人口學特征、臨床基線資料等差異均無統計學意義(P<0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡 15～75 歲；(2)符合橋小腦角膽脂瘤診斷標準；(3)腫瘤大小>2 cm； (4)術前聽力評估均為美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(AAO-HNS)分級A級(聽力良好)；(5)隨訪資料完整。 排除標準：(1)術后病理證實為其他占位性病變患者；(2)出現顱內出血甚至術后死亡等嚴重并發癥者。所有患者和(或)家屬均簽署知情同意書。本研究符合 2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html)要求。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 患者均在氣管內插管靜吸復合全身麻醉下行乙狀竇后入路腫瘤切除術，直達枕骨鱗部表面，在上項線下方做枕骨鉆孔，骨窗直徑2.0～2.5 cm，倒“T”型切開硬腦膜，顯微鏡下沿小腦半球上方及小腦橋腦外側部探查腫瘤。腫瘤包膜一般呈灰白色，表面光滑，血管稀少，包膜內容物為銀屑狀物，腫瘤包裹聽神經及周圍神經血管；切開包膜，用顯微剪及吸引器將囊內的銀屑狀內容物分離并徹底吸除干凈。

術中全程持續電生理監測，將滿足下列條件之一作為警戒值[5-6]：(1)術中BAEPs中V波反應潛伏期延長1.0 ms以上或波幅下降>50%；(2)ECochG中的復合動作電位(compound action potential，CAP)波反應潛伏期延長1.0 ms以上或波幅下降>50%。一旦發現及時通知手術醫師，暫停手術操作，注入溫鹽水并查找導致波形變化的原因，待波形恢復后再繼續手術；若1 min后仍無改善，則將30 mg罌粟堿溶于30 mL鹽水后，注入術區。如聽神經周圍腫瘤包膜明顯增厚并粘連，且在分離腫瘤包膜時，得到電生理預警提示，則放棄剝離腫瘤包膜操作。

1.3 BAEPs和ECochG的監測及記錄方法 采用俄羅斯Neurosoft公司Nruro-Audio系統的BAEPs和(或)ECochG全程監測患者術前(全麻后)至手術結束關顱時電生理參數。開顱后于顯微鏡下操作時，接入同步術中錄像系統，并作實時同步監測錄像記錄。

1.3.1 BAEPs監測 采用入耳式耳機給聲，給聲方式為短聲，交替波；刺激強度：90、95 dB nHL，刺激頻率：11.3 Hz，初始疊加次數：1 000次，掃描時間15 ms，帶寬 0.1～2.0 kHz。記錄電極位于前額上部，參考電極位于同側耳垂，接地電極置于眉心，給聲后監護儀記錄，聽力師分析并標注監測結果。

1.3.2 ECochG監測 采用鼓膜電極為記錄電極，入耳式耳機給聲，給聲方式為短聲，交替波；刺激強度：90、95 dB nHL，刺激頻率：7 Hz，初始疊加次數：500次，掃描時間10 ms，帶寬5～2 000 Hz。記錄的鼓膜電極放置于鼓膜，參考電極位于同側耳垂，接地電極置于眉心，給聲后監護儀記錄，由聽力師分析并標注監測結果。

1.3.3 記錄時間點 連接完成后，測試電極電阻，調整各電極電阻小于20 kQ，極間電阻小于5 kQ。測試結束后，記錄手術前BAEPs及ECochG波形情況，若記錄疊加的波形在早期即可分化良好并表現為較高的重復性，可嘗試將疊加次數降低。手術開始后給予連續監測。手術結束關顱時，再次記錄BAEPs及ECochG的波形情況。

1.4 聽力情況的評估方法 采用 AAO-HNS分級評價3組患者術后及隨訪期間聽力情況，其中A級為聽力良好，B級為聽力輕度下降，C級為聽力中度下降，D級為患側聽力喪失。

2 結 果

2.1 術中監測效果比較 BAEPs和ECochG兩組引出的波形相互比較：(1)BAEPs引出率為87.5%，ECochG引出率為95.7%，ECochG的引出率明顯高于BAEPs(P<0.05)；(2)ECochG的平均引出時間為(9.6±3.9)s，BAEPs的平均引出時間為(58.7±28.1)s，ECochG的引出時間明顯短于BAEPs(P<0.01)；(3)被引出ECochG的CAP波幅均明顯高于BAEPs的Ⅴ波幅(P<0.01)；(4)所有被引出ECochG的CAP波潛伏期明顯短于BAEPs的V波潛伏期(P<0.01)。見表2。

表2 各組波形引出情況效果比較

2.2 監測預警效果比較

2.2.1 BAEPs監測組 本組24例患者中，9例患者術中V波絕對潛伏期延遲超過1 ms，6例術中V波波幅下降超過50%，在發現此情況后手術醫師立即暫停手術操作，并進行相應處理，手術結束時4例潛伏期延遲恢復至1 ms以內，2例波幅恢復至50%以上。

2.2.2 ECochG監測組 在本組23例患者中，10例術中CAP波絕對潛伏期延遲超過1 ms，6例術中CAP波波幅下降超過50%，預警后立刻停止手術并采取相應處理，手術結束時，7例潛伏期延遲恢復至1 ms以內，4例波幅恢復至50%以上。

2.2.3 BAEPs+ECochG監測組 本組共21例患者，5例術中BAEPs的V波絕對潛伏期延遲超過1 ms，3例術中V波波幅下降超過50%，預警后立刻停止手術并采取相應處理，手術結束時，3例潛伏期延遲恢復至1 ms以內，2例波幅恢復至50%以上；8例術中CAP波絕對潛伏期延遲超過1 ms，4例術中CAP波波幅下降超過50%，預警后立刻停止手術并采取相應處理，手術結束時，6例潛伏期延遲恢復至1 ms以內，3例波幅恢復至50%以上。見表3。

表3 各組監測預警效果比較結果

2.3 術后聽力情況

2.3.1 術后即刻各組患者聽力情況 全部68例患者中6例術后即刻出現患側聽力喪失(AAO-HNS D級)，BAEPs組3例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例；聽力中度下降(AAO-HNS C級)共7例患者，BAEPs組4例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例；聽力輕度下降(AAO-HNS B級)共12例患者，BAEPs組7例，ECochG組3例，BAEPs+ECochG組2例。兩兩比較結果表明，BAEPs組/聯合監測組(Z=-2.547，P=0.011)的差異有統計學意義。見表4。

表4 各組患者術后即刻聽力情況(兩兩比較)

2.3.2 隨訪期間各組患者聽力情況 本組患者術后隨訪10～14個月，平均12個月。隨訪期間，術后即刻聽力D級的6例患者中，僅有1例(ECochG組的)于術后1年恢復至C級，其余患者聽力均無恢復，最終5例D級患者，BAEPs組3例，ECochG組1例，BAEPs+ECochG組1例；術后即刻聽力C級的7例患者，隨訪期間有3例恢復至B級，1例由D級恢復至C級，最終5例C級患者，BAEPs組3例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組0例；術后即刻聽力B級的12例患者，隨訪期間有6例恢復至A級，3例由C級恢復至B級，最終9例患者，BAEPs組6例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例。兩兩比較結果表明，BAEPs組/聯合監測組(Z=-2.796，P=0.005)的差異有統計學意義。見表5。

表5 各組患者隨訪期間聽力情況(兩兩比較)

3 討 論

基于避免或減少CPA膽脂瘤切除術后聽覺功能損害的問題，本研究從術中對聽覺傳導通路的監測方法出發，比較BAEPs監測組、ECochG監測組、BAEPs+ECochG監測組的臨床治療效果。三組患者的性別、年齡、腫瘤部位以及病程間無統計學差異，且本研究的樣本均為腫瘤大小>2 cm的患者，腫瘤與聽神經及血管均有粘連，腫瘤與聽神經解剖關系對術后聽力的影響無較大差距，進而只研究監測方法對術后聽力保護的意義。結果表明，聯合應用BAEPs+ECochG監測無論是監測效果還是對術后聽力的保護均更具優勢。

BAEPs記錄的是聽覺傳導通路中的神經電信號，因其具有易持續記錄，受麻醉劑影響小，波形穩定，數據可靠的優點而廣泛應用于CPA術中神經電生理監測[7]。而因BAEPs為遠場電位，故其振幅較小，且需要長時間大量的疊加記錄才能得到較穩定的波形，故實時性和敏感性均較差[8-9]。ECochG包括耳蝸微音器、耳蝸總和電位和第八神經復合動作電位，以往主要用于聽力評估以及梅尼埃病和聽神經病的診斷。ECochG中CAP的N1成分與BAEPs的Ⅰ波相同，代表相同的電現象。但ECochG所需時間更短，能更快速地識別耳蝸功能障礙。Wazen等[10]的研究表明，對于可能只會導致內耳/耳蝸的損傷的手術，如中耳重建手術，與BAEPs相比更能從ECochG監測中獲益。1999年，Mullat等[11]發表了首次使用鼓室外電極進行聽神經瘤術中神經電生理監測的研究，研究表明該監測方法無創，易放置，不干擾手術視野，并且ECochG的復合動作電位(CAP)振幅明顯，即時信息可用。與BAEPs監測相比，ECochG監測在相同刺激強度下波形更易獲得，不僅波幅高，且所需疊加次數少，掃描時間短，檢查結果具有客觀性強、可重復性和精確性高的特點[12]。現此種電極置于鼓室外的ECochG監測方式已逐漸成為主流趨勢。

本組研究中引入了ECochG監測，兩種監測方法的波形引出情況結果顯示，波形引出率：ECochG監測組(95.7%)明顯高于BAEPs監測組(87.5%)，引出時間ECochG監測組(9.6±3.9)s明顯短于BAEPs監測組(58.7±28.1)s，表現出了ECochG監測良好的高效性及實時性；從主要波形的波幅來看，ECochG監測的CAP波幅(1.36±0.43)μV明顯高于BAEPs監測的Ⅴ波幅(0.39±0.21)μV，使得監測時ECochG的波形及其變化更易辨別，凸顯出ECochG監測的靈敏性。Gouveris等[13]的研究表示ECochG可以更快地顯示功能性聽覺通路的損傷，更益于聽力保護，結果顯示在手術過程中，22例患者的聽覺誘發電位波形振幅出現永久性或暫時性的大幅度下降。其中5例采用ABR監測，17例采用ECoG監測。本研究的預警效果結果顯示，ECochG監測組無論是術中預警率(69.6%vs62.5%)還是術后預警恢復率(68.8%vs40.0%)均高于BAEPs 監測組。術中預警指標的出現頻率相差不大，但手術結束時，預警指標的恢復情況ECochG監測組則明顯好于BAEPs監測組，此現象說明ECochG監測比BAEPs監測的靈敏性強，當術中因牽拉或缺血等因素造成聽神經功能受損時，ECochG波幅改變的預警比BAEPs出現得早，能更及時地向術者發出預警信息，故術后ECochG監測組波幅的恢復情況也明顯優于BAEPs監測組。

據相關文獻報道，術中耳蝸神經復合電位監測可有效提高術后聽力保存率[14-15]。Gouveris等[13]的研究指出，CAP僅僅是暫時性降低可能與更有利的結果相關。本研究的術后聽力結果顯示，ECochG監測組術后即刻聽力及隨訪期間聽力為AAO-HNS A級的患者比例均高于BAEPs監測組(69.6%vs41.7%,P=0.008；78.3%vs50.0%,P=0.057)，并且在所有術后即刻聽力為AAO-HNS D級的患者中，只有ECochG監測組在隨訪期間聽力恢復到AAO-HNS C級或以上，這可能是因為ECochG能更及時地為術者提供預警信息以利于術者及時進行相應處理，進而對患者聽力起到一定的保護作用。然而，也有相關報道發現保留經鼓室ECochG記錄的CAP與保留術后聽力之間沒有一致的相關性[16-17]。可能是由于ECochG只對耳蝸和遠端聽神經的功能進行監測，單獨監測ECochG可能無法檢測到第八神經近端的損傷及腦干聽覺通路內的功能障礙。

雖然任何影響聽覺通路的因素都會影響BAEPs，如組織的直接機械或熱損傷、缺血、第八神經牽拉、全身或局部低溫，以及技術因素，因此缺乏特異性，但與ECochG相比，能更全面地對聽覺傳導通路進行監測。因此，ECochG監測常作為一種輔助工具與BAEPs監測聯合應用于術中聽神經的電生理監測，以確保術后的聽覺功能，如聽神經瘤切除術、顯微血管減壓術[18-19]。本研究的術后聽力情況結果顯示，與BAEPs監測組相比，BAEPs+ECochG監測組的術后即刻聽力及隨訪期間聽力均更佳(P=0.011;P=0.005)，與ECochG監測組相比，BAEPs+ECochG監測組的術后即刻聽力及隨訪期間聽力之間無統計學意義，但平均秩次提示聯合監測組的術后聽力情況更佳，并且與BAEPs監測組比較時，聯合監測組術后聽力較優的顯著性遠遠高于ECochG監測組。術后聽力情況說明聯合監測對術后聽力更具保護意義。此外，與BAEPs監測組和ECochG監測組相比，BAEPs+ECochG監測組術中預警出現的頻率(95.2%vs69.6%vs62.5%)以及手術結束時的恢復率(70.0%vs68.75%vs40.0%)均較高。Sun等[20]的研究表明，聯合監測對術后聽力下降的預測作用比單獨監測更具優勢。此現象說明，聯合監測不但可以在BAEPs監測的基礎上，根據ECochG的敏感及較早表現出的異常，指導術者及時調整策略，避免BAEPs異常的出現，還可以使術中對聽覺傳導通路的監測更靈敏、及時、精準而全面。

綜上所述，在CPA膽脂瘤切除術中，聯合應用BAEPs+ECochG監測，對術中聽力損傷的預警、指導術者手術操作的調整及措施采取，以及術后聽覺功能的保護均較單獨應用BAEPs或ECochG監測更具指導意義。但本研究屬于回顧性研究，研究的樣本量有限，隨訪期間對于聽力的評級有一定的偏差，所得的結果具有一定的局限性，所以需要更大的樣本數據以及大量的前瞻性研究以驗證。本團隊將持續對此進行研究，以提供更加有力的證明，進而為提高臨床治療效果提供更多方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。