三孔并膽囊底部懸吊法與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術臨床對比研究

黃凱歌 朱太陽 陳晨 何領 陳德軒

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

腹腔鏡膽囊切除術(LC)因具有創傷小、恢復快、住院時間短、切口瘢痕小等優點，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”[1-2]。其中通過三孔法實施LC手術是最常用的方式之一。有研究結果顯示，三孔法會因膽囊三角顯露不清而延長手術時間，而且有膽道損傷的風險[3]。基于此，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討三孔并膽囊底部懸吊法與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術(laparoendoscopic cholecystectomy，LC)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本前瞻性隨機對照研究。經我院倫理委員會審批,納入2019-07—2020-11于我院行LC治療的膽囊良性疾病患者。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)術前影像學證實為膽囊結石且具有LC手術指征。(3)膽囊息肉(最大直徑>1.0 cm)需行手術治療者。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并急性膽囊炎且發作72 h以上，超聲提示膽囊壁增厚或“雙邊影”。(2)合并膽總管結石或肝內膽管結石。(3)1個月內有內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯合內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic shincterotomy,EST)史者。(4)合并膽囊萎縮(膽囊長徑<5 cm)、Mirizzi綜合征、懷疑膽囊惡變者。(5)妊娠期或哺乳期婦女。根據不同腹壁戳孔方法分為常規三孔法組(三孔法組)和三孔并膽囊底部懸吊法組(三孔并懸吊組)。

1.2手術方法全身麻醉，患者取仰臥位。術者和助手均站于患者左側。于臍上緣做1cm弧形切口建立氣腹(腹壓維持在12 mmHg左右)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡進行探查。分別于劍突下1 cm及右鎖骨中線肋緣稍下各穿刺置入5 mm Trocar，置入操作器械。調整頭高足低右側抬高體位，觀察膽囊形狀及其與周圍組織間的關系。三孔法組：分離Calot三角，解剖出膽囊管和膽囊動脈，確認膽總管、肝總管和膽囊管三者的關系后，分別鈦夾、切斷膽囊動脈和膽囊管，順行切除膽囊，放入標本袋內由劍突下切口取出。放出CO2，退出器械及腔鏡，常規縫合切口。三孔并懸吊組：置入持針器，將胃腸吻合用的帶滑線荷包縫合針的滑線由中間剪斷，用其中的一根帶線荷包針。腹腔鏡的監視下根據膽囊底部及肝緣體表投影將荷包針在右第9或10肋間與腋前線交點處穿刺進入腹腔(圖1A、2A)。腹腔鏡下用腔鏡持針器將荷包針距針尖0.5～1.0 cm處折彎成60°～75°銳角(圖1B、1C)。無損傷鉗夾持膽囊，根據手術顯露需要可將膽囊體部的不同部位懸掛在折彎的荷包針上(圖1D)。荷包針的腹腔外部分用普通持針器夾持，并根據需要實時、適度進行牽引(圖2B)，將膽囊及肝緣向右上方牽開(圖1E)；使用無損傷鉗牽開Hartmann袋。使膽囊獲得兩個牽引點，即可充分、清晰地將Calot三角區內的膽囊管、膽囊動脈、膽總管顯露和切除膽囊。同法將折彎的荷包針尖端撇直、拔出，取出膽囊，結束手術。術后2組患者均給予心電及生命體征監護，常規進行鎮痛抗感染治療。術后6 h少量飲水、術后第1天進流質飲食。嚴密觀察患者的腹部體征和胃腸功能恢復情況，并于術后次日早晨復查肝腎功能。患者出院后隨訪2～10個月，酌情復查血常規、肝腎功能和影像學(超聲、上腹部CT等)檢查。

A.藍色箭頭提示裝置初始置入腹腔情況。B.黃色箭頭提示以分離鉗固定針體，紅色箭頭提示以腔鏡持針器加持針尖部。C.黑色箭頭表示荷包針已彎折夾角。D.橙色箭頭提示荷包針穿刺膽囊包膜。E.白色箭頭提示腹腔外牽拉荷包針，將膽囊及肝緣牽開，綠色箭頭顯示膽囊三角的顯露情況。圖1 膽囊懸吊裝置的腹腔內操作步驟

A.藍色箭頭提示在第9或10肋間將荷包針穿刺入腹腔內，體外針尾部分由持針器夾持。B.紅色箭頭提示在將膽囊及肝緣牽開后，體外由持針器夾持固定。圖2 膽囊懸吊裝置的腹腔外操作

1.3觀察指標(1)手術情況：手術總時間，以及術中膽囊破裂率、膽囊剝離時間、出血量、中轉手術例數和留置引流管率。(2)術后臨床指標：術后6 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、首次排氣時間、膽漏及切口感染發生率；術后第1天的白介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)水平、WBC計數、空腹血糖水平等炎性應激反應指標，以及住院時間。VAS評分用于對患者疼痛感的評估，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。IL-6、CRP水平應用酶聯免疫吸附法檢測。(3)手術費用。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者80例，每組40例。均按擬訂方案完成本組相關手術、基線資料統計和手術效果評估。2組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、疾病類型、Murphy征等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2效果評價2組均成功完成LC手術，無1例中轉手術。術后亦未發生膽漏和切口感染。三孔并懸吊組的手術總時間、膽囊剝離時間短于三孔法組，術中膽囊破裂率低于三孔法組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者的術中出血量、留置引流管率，以及術后其他各項臨床指標和手術費用的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況、術后臨床指標和手術費用比較(n=40)

3 討論

LC目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法[4]，其中三孔法LC較于四孔法具有創傷小、更美觀的優勢。但因三孔法缺少一個穿刺孔和助手，術中顯露較常規四孔法困難，完全靠術者自行操作。不但要求術者具有嫻熟的操作技巧，而且亦增加了因Calot三角顯示不清而引發膽道損傷的風險。尤其是當膽囊較大或與周圍組織緊密粘連時，膽囊底和膽囊體常下垂遮擋Calot三角區，妨礙手術操作。2001年 Endo S等[5]用膽囊底縫合懸吊法進行LC，經右腋前線7肋間用帶線直針穿刺進入腹腔，將膽囊底漿肌層縫合后再經穿入點穿出作為牽引，以替代經5 mm Trocar置入粗齒鉗進行牽引，完成經膽囊底逆行剝離膽囊。但該法穿刺針及牽引線位置恒定，膽囊顯露并不十分滿意。為了進一步減少腹壁戳孔，國內外有報道二孔二鞘法LC，該法僅有劍突下一個操作孔。膽囊的牽引者通過引出體外的膽囊底、膽囊體的貫穿縫合線完成[6-7]。但該方法牽引膽囊不如操作鉗靈活，且在無輔助鉗下貫穿縫合膽囊，常會穿透膽囊壁使膽汁從針孔溢出污染術野。臨床還有關于采用三通道鞘管法行經臍單孔LC的報道[8]，將兩把操作器械和腹腔鏡全部經臍孔切口進入腹腔，因手術切口隱匿在臍孔內，可達到無瘢痕手術的效果。 但手術操作時器械相互碰撞產生的 “筷子效應”使術野顯露較為困難，尤其是用電鉤分離Calot三角時，因腹腔段的力臂過長使操作的精度下降，手術時間延長且易發生各種并發癥[9]，因而很難在臨床推廣應用。近年來，有關于采用改良二孔法代替三孔法行LC的報道[10]，其通過向右延長臍部切口再置入一5 mm Trocar，另一操作孔常規選擇在劍突下。因觀察孔及操作孔同時位于臍部，與單孔法相似，易形成“筷子效應”，且兩個Trocar從同一切口進入腹腔，易增加漏氣風險[11]。

為克服三孔法LC的不足，我們將荷包針簡單改制成懸吊裝置。與傳統四孔法比較，其主要特點為：(1)荷包針直徑<1 mm，穿刺造成創傷顯著<5 mm Trocar。(2)牽引力度大，而且較手持抓鉗固定牢靠，牽引力度也可通過提拉荷包針的腹外部分調整；還可以根據需要提拉膽囊體部的不同部位，故可更好顯露術野。尤其在硬化膽囊、膽囊壁水腫增厚的情況下，荷包針可輕松刺入提拉并且不易滑脫。(3)傳統四孔法助手應用粗齒鉗提拉膽囊底部的Trocar在平臍右腋前線位置，此處用粗齒抓鉗進入腹腔夾持膽囊底部推向右上方時橫在腹腔內，常影響術者操作，甚至有夾持滑脫導致抓鉗刺破肝臟的風險。本懸吊裝置不僅可有效規避此種風險，而且價格較低，能夠減輕患者的經濟負擔。(4)在腹腔鏡監視下進行穿刺，不會損傷肺和肝臟，操作簡單、安全性高，易被外科醫生掌握。

本研究結果顯示： 2組均成功完成LC手術，未發生膽漏和切口感染等嚴重并發癥。三孔并懸吊組的手術總時間、膽囊剝離時間短于三孔法組，術中膽囊破裂率低于三孔法組，差異均有統計學意義。而2組患者的術中出血量、留置引流管率，以及術后的VAS疼痛評分、首次排氣時間、IL-6和CRP水平、WBC計數、空腹血糖水平、住院時間和手術費用的差異均無統計學意義。分析其原因為：在腹腔鏡的監視下采用細微的荷包針進行穿刺懸吊膽囊底部，替代5 mm Trocar施術，起到了第二助手的作用，使膽囊始終保持向右上方展開，有利于術者牽引Hartmann袋，在二維顯示屏上更好地顯示出Hartmann袋與膽囊管的三維解剖結構。因此，術中顯露膽囊前后三角區、分離粘連及剝離膽囊的難度大大降低。不但縮短了剝離膽囊和整體手術時間，降低了膽囊破裂的發生率，而且不會增加術中出血量、留置引流管率，以及術后的VAS疼痛評分；同時，亦不會影響胃腸功能恢復和LC手術的成功率。在手術團隊的密切配合及術者的精細操作下，三孔并膽囊底部懸吊法與常規四孔法同樣可有效避免膽漏和切口感染等并發癥，改善患者的IL-6、CRP水平，WBC計數，空腹血糖等炎性應激反應指標水平。亦不會增加住院時間和手術費用。

膽囊懸吊裝置是我們研制的一種用于LC術中牽引膽囊的裝置，通過臨床對比分析，該裝置不但能降低LC的操作難度，縮短膽囊切除時間，而且能避免四孔和傳統三孔LC的諸多不足，有較大的實用價值，目前已申請專利。基于有很多腹腔鏡手術需要借助懸吊幫助顯露術野，我們將不斷完善和改進懸吊裝置的結構，制造出專用的懸吊裝置，并積極探索其使用技巧，以便在于推廣應用。

綜上所述，與傳統三孔法比較，采用三孔并膽囊底部懸吊法實施LC，可顯著降低手術難度和膽囊破裂發生率，并利于縮短膽囊剝離時間和LC手術時間。但仍需更大樣本量的前瞻性RCT研究予以證實。