膨肺吸痰法對室間隔缺損伴重度肺動脈高壓術后患兒血流動力學穩定性及動脈血氣水平的影響

金星 李秋菊 亢嬋嬋

河南科技大學第一附屬醫院(河南科技大學護理學院)心外重癥監護室 洛陽 471000

室間隔缺損(ventricular septel defect,VSD)是最常見的先天性心臟病，占先心病的25%左右，患兒主要表現為活動后氣促、生長發育緩慢等癥狀[1]。伴重度肺動脈高壓的患兒，稍微進行強度較重的活動就可加重心臟負擔，而導致心悸、氣促，需行手術治療；術后應常規應用呼吸機維持心肺功能和血流動力學穩定。因此，維持氣道通暢、避免痰液堵塞是發揮呼吸機治療作用的重要條件，而吸痰是保證氣道通暢的有效措施[2]。開放式吸痰法雖能及時清理氣道分泌物，但在操作過程中需要分離呼吸機，暫停供氧，因此易出現肺泡塌陷，難以達到維持動脈血氣指標的預期水平[3]。膨肺技術是以簡易呼吸器與人工氣道連接后進行人工呼吸的方法，其吸氣過程深而緩慢，隨即有20 s左右暫停，然后快速呼氣。有部分學者[4]對術后機械通氣患兒應用膨肺吸痰法，并證實了該方法的有效性。本研究擬通過病例對照分析，以進一步探討膨肺吸痰法對VSD伴重度肺動脈高壓術后患兒血流動力學、動脈血氣指標水平，以及呼吸機相關性肺炎及痰液噴濺發生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-10我院行手術治療的85例VSD伴重度肺動脈高壓患兒的臨床資料。納入標準：(1)符合VSD伴重度肺動脈高壓診斷標準[5]。(2)均由同一組醫生成功完成相關手術，術后均進行機械通氣。排除標準：(1)合并氣胸、心律失常、支氣管胸膜瘺、顱內高壓。(2)平均動脈血壓<60 mmHg。研究共納入符合上述標準的VSD伴重度肺動脈高壓術后患兒85例，依據術后不同的吸痰方法分為開放組(42例)和膨肺組(43例)。均與患兒家屬簽訂書面知情同意協議。

1.2方法吸痰前患兒吸入純氧2 min。兩位護理人員配合采用6～8號一次性使用吸痰管進行吸痰。開放組給予開放式吸痰：操作者打開吸痰管包裝，戴無菌手套后持吸痰管與負壓吸引裝置連接，控制負壓開關。助手將氣管插管與呼吸機分離，將呼吸機“Y”形管置于另一只無菌手套中，吸痰管送入導管內，并打開負壓吸引裝置。吸痰操作過程中遇到阻力時，旋轉上提吸痰管1 cm。吸痰過程中注意觀察患兒的面部表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時間10～15 s，不得連續吸痰超過3次。吸痰完成后沖洗吸引連接管，脫手套連接呼吸機，整理手套、吸痰管等。膨肺組給予膨肺吸痰法：吸痰操作前助手連接儲氧呼吸囊與接氧管，流量維持8～10 L/min。將人工氣道與呼吸機分離，使用儲氧氣囊與人工氣道連接，均勻擠壓呼吸囊，潮氣量約為平時的1.2倍，擠壓頻率保持20～24次/min。持續2 min后由操作者按無菌原則輕柔且迅速地插入吸痰管至人工氣道下1～2 cm。打開負壓裝置，緩慢回抽并左右旋轉吸痰管，充分吸出痰液。操作過程中注意觀察患兒表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時間不超過15s。吸痰后再由助手擠壓呼吸囊2 min，給氧后循環上述操作，直至痰液完全排出后連接呼吸機。注意不得連續吸痰>3次。

1.3評估標準(1)記錄吸痰前2 min、吸痰后2 min患兒的血流動力學指標水平：心率(HR)、收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)。(2)采集患兒動脈血3 mL，采用血氣分析儀(北京海富達科技有限公司，型號：NF05DH-18)檢測動脈血氣指標水平：血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。(3)統計呼吸機相關性肺炎及痰液噴濺發生率。

2 結果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2血流動力學和動脈血氣指標水平吸痰前2組患兒的血流動力學、動脈血氣指標水平差異均無統計學意義(P<0.05)；吸痰后2 min時，膨肺組患兒的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SBP、DBP水平均低于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒吸痰前后的血流動力學、動脈血氣指標水平比較

2.3呼吸機相關性肺炎及痰液噴濺發生率膨肺組患兒的呼吸機相關性肺炎發生率為9.30%(4/43)，痰液噴濺率為6.98%(3/43)；開放組患兒的呼吸機相關肺炎發生率為28.57%(12/42)，痰液噴濺率為33.33%(14/42)。差異均有統計學意義(χ2=3.9788、7.6511，P=0.0461、0.0057<0.05)。

3 討論

VSD伴重度肺動脈高壓術后患兒，較易發生肺不張、呼吸機相關性肺炎等并發癥，這就需要有良好的術后氣道管理進行支持[6]。接受機械通氣治療的患兒，常伴隨咳嗽能力下降、氣道黏液纖毛轉運系統功能障礙等，導致痰液在氣道內聚集，不僅加重了氣道阻力及呼吸功耗，也增加了肺部感染的風險。臨床普遍采用的開放式吸痰法雖能有效清理氣道分泌物，維持氣道暢通，但在吸痰過程中需要斷開呼吸機暫停供氧，這無疑會影響到患兒的血氧飽和度和干預效果[7]。膨肺吸痰法是在吸痰操作過程中采用簡易呼吸器以人工呼吸的方式緩慢吸氣，能充分擴張塌陷的肺泡，保證患兒的氧氣供應，且膨肺后迅速而無障礙地呼氣能促使氣道內分泌物排出。因此，能夠彌補開放式吸痰法的不足，發揮更好的吸痰效果。

缺氧是氣管內吸痰最常見的不良反應，由于患兒心肌對血氧依賴度極高，對缺血、缺氧尤為敏感。缺氧不僅會導致動脈血氣指標水平異常改變，還可導致心肌內乳酸堆積，使患兒心肌收縮受到抑制，進而引發反射性血壓升高、心率加快，影響血流動力學指標水平的穩定[8]。本研究分析發現，膨肺組患兒吸痰后2 min時的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SPB、DBP水平均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效改善動脈血氣指標水平，維持血流動力學各項指標水平的穩定性。其原因為，常規開放式吸痰法在操作過程中需要斷開呼吸機，由于一氧化氮和氧氣的攝入中斷，患兒易出現肺容量大幅下降，不利于維持較好的氧合狀態，對動脈血氣指標水平的影響較大，難以維持血流動力學指標水平的穩定[9]。而膨肺吸痰法吸痰操作前高流量給氧能提高患兒體內氧儲備，增強其對缺氧的耐受性，減少吸痰時的低氧狀況；且在吸痰前后進行膨肺操作，能有效加大患兒的潮氣量和呼吸頻率；同時借助短時間的屏氣能使氣體充分均勻分布于肺泡內，提高肺通氣的穩定性，促進患兒肺泡保持開放狀態，避免肺泡塌陷，提高了肺順應性，降低氣道阻力，有利于增強患兒的自主呼吸。因此隨著患兒體內參與氣體交換的肺泡逐漸增多和氧氣利用率提高，使SaO2水平快速恢復正常，從而改善動脈血氣指標水平。隨著血氧供應水平的增加，患兒心肌功能正常運轉，保證了正常射血，故有利于維持血流動力學指標水平的穩定性。

由于患兒自身免疫力較弱，呼吸機應用過程中氣道分泌物較多，易導致有害菌株增殖，且吸痰過程中痰液噴濺現象亦可增加感染發生風險，導致呼吸機相關性肺炎[10]。本研究中，膨肺組患兒的呼吸機相關性肺炎發生率和痰液噴濺率均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效降低呼吸機相關性肺炎和痰液噴濺發生風險。這是因為膨肺吸痰法清除痰液效果較好，通過膨肺操作，能使肺內外形成壓力差，促使氣管、支氣管產生舒縮動作，有利于黏附在管壁上的分泌物脫落。對存在于小支氣管中的分泌物也可在舒縮動作的過程中擠壓到大支氣管，從而易于吸出，有效提高了痰液清除率，減少了痰液誤吸現象和有害菌株定植、增生。

綜上所述，膨肺吸痰法能有效改善VSD伴重度肺動脈高壓術后患兒的血流動力學的穩定性、動脈血氣指標水平，并可減少呼吸機相關性肺炎和痰液噴濺發生風險。