老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術與空心加壓螺釘內固定術臨床對比研究

趙宇雷

河南濮陽縣人民醫院骨二科 濮陽 457100

股骨頸骨折是骨科臨床常見的骨折類型之一，傷后常出現髖部劇烈疼痛，以及下肢活動、站立和行走受到嚴重影響；多發生在骨密度較低、股骨頸結構脆弱，以及機體抵抗力和協調能力下降的老年人群[1-2]。近年來，隨著社會人口老齡化進程的不斷加快，股骨頸骨折的發病率日趨升高。經皮加壓鋼板、空心螺釘、近端防旋髓內釘等內固定術，以及全髖關節和人工股骨頭置換術等，均是臨床常采用的手術方式[3]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討人工股骨頭置換術與空心加壓螺釘內固定術治療老年股骨頸骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經我院倫理委員會審批，納入2018-12—2021-01于我院行手術治療的老年股骨頸骨折患者。納入標準：(1)術前均依據外傷史、臨床表現和影像學檢查結果明確診斷。(2)年齡60～75歲，臨床和隨訪資料齊全。(3)單側新鮮骨折。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)存在心、肺、腦、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙的患者。(2)有相關手術及麻醉禁忌證的患者。(3) 陳舊性、病理性骨折。(4)合并風濕性或類風濕性關節炎者。根據不同手術方式分為人工股骨頭置換術(置換組)和空心加壓螺釘內固定術(螺釘組)。

1.2手術方法選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者于骨科牽引床上取平臥位，患肢稍外展，常規消毒、鋪巾。螺釘組行空心加壓螺釘內固定術：C型臂X線機透視下牽引復位骨折端。復位滿意后經大轉子后外側下方合適位置穿入3枚空心加壓螺釘，并呈“品”字形固定。確認位置理想后留置負壓引流管，應用0.9%氯化鈉注射液沖洗術野，逐層縫閉切口。置換組采用人工股骨頭置換術：從髖關節外側、髂后上棘至大轉子連線的中1/3 略偏后側入路，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，縱行切開部分臀中、小肌于大粗隆的止點，骨膜下剝離達小轉子。斜行切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸以及基底部。經小轉子上1 cm處垂直截斷股骨頸，取出股骨頭，將髖臼周圍軟組織清理干凈后擴髓、安置股骨頭生物型假體，復位髖關節。檢查髖關節的穩定性良好、無脫位，0.9%氯化鈉注射液沖洗創面，留置引流管行負壓引流，逐層縫閉切口[4-5]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后下床時間。(2)術后并發癥。(3)采用髖關節Harris評分系統[6]評價術后隨訪3個月和12個月時患者的髖關節功能(總分 100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差)。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者46例，無患者中途退出，每組23例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間、術中出血量、術后下床時間置換組手術時間長于螺釘組、術中出血量多于螺釘組、術后下床時間短于螺釘組， 差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.3術后并發癥置換組患者術后并發癥發生率低于螺釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.4髖關節功能2組術后3個月時髖關節功能優良率差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月時置換組患者的髖關節功能優良率高于螺釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者髖關節功能恢復情況

3 討論

股骨頸骨折與骨質疏松導致的骨量下降有關。由于股骨頸部位血供較差，加之老年患者身體協調能力有所下降，故在行走跌倒時身體受到扭轉輕微暴力就可發生骨折。根據老年人跌倒史及跌倒后出現患髖疼痛、下肢活動受限及外旋畸形、站立和行走困難等臨床表現，即可做到早期診斷；此外，通過X線正、側位攝片，可明確股骨頸骨折的類型和移位情況，是臨床選擇治療方法的重要依據。由于老年患者多伴有心腦血管、糖尿病等內科系統疾病，臟器儲備功能不足，需長期臥床的保守治療易引發一系列相關并發癥而提高患者的病死率[7]。因此，除了并存嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙手術耐受性差的老年體弱患者外，應盡早、盡快實施手術治療，以避免發生臥床相關并發癥和降低病死率。而選擇合理科學的手術方案對及時恢復股骨頸血運循環、穩固復位效果、恢復髖關節功能，以及提升患者的生活質量具有重要意義[8-9]。

手術治療老年股骨頸骨折的方式較多，每種手術方式均有相應的適應證、優勢和不足。我們通過該項小樣本前瞻性研究，探討了人工股骨頭置換術與空心加壓螺釘內固定術的臨床應用效果。結果顯示，術后3個月時兩種術式患者的髖關節功能優良率差異無統計學意義。雖然人工股骨頭置換術的手術時間和術中出血量多于空心加壓螺釘內固定。但前者術后下床時間更短，并發癥更少，術后12個月時髖關節功能優良率更高。以上差異均有統計學意義。充分表明在嚴格掌握手術指征的前提下，人工股骨頭置換術的治療優勢更多。其原因在于：(1)理想的股骨頸骨折內固定能夠抵抗旋轉應力、剪切力，同時還需要軸向的壓應力，以有效促進骨折早期愈合。空心加壓螺釘內固定術通過3枚空心螺釘排列方式具有穩定的生物力學，抗旋轉、抗剪切能力顯著，固定效果牢固可靠。不僅手術操作簡單、術中對組織的剝離范圍小、創傷較輕，而且對股骨頭血運影響小。同時通過髖周肌群的收縮使螺桿保持輕微滑動，將股骨頸骨折處受到的一部分應力轉化為軸向應力，使骨折兩端貼合更理想，動力加壓作用突出。加之中空結構利于關節囊內壓力的降低，改善股骨頭血供，利于骨折的早期愈合和減少股骨頭壞死發生。故其骨質流失更少，手術時間更短，創傷更小，近期效果良好[10]。但對于患有骨質疏松的老年患者，加壓空心螺釘易出現松動、退釘、股骨頭缺血壞死等并發癥；與人工股骨頭置換術相比，患者術后臥床時間較長，相關并發癥風險高而影響遠期效果。(2)人工股骨頭置換術采用人造材料替換受損的股骨頭，術后患者可盡早離床活動和開展髖關節康復訓練，不僅降低了深靜脈血栓形成、呼吸道或尿路感染等因長期制動引起的并發癥，而且避免了術后骨折不愈合及股骨頭壞死等風險，有利于提高遠期效果[11]。但術中取出受損股骨頭及安置人工假體等操作較為繁瑣，手術相對創傷程度重，因此對患者的全身條件要求較高，故不宜用于對手術耐受性差的高齡患者[12]。

綜上所述，治療老年股骨頸骨折采用人工股骨頭置換術和空心加壓螺釘內固定術均有近期確切效果，其中人工股骨頭置換術的手術時間和術中出血量較多，但并發癥少、術后康復時間短，而且遠期髖關節功能優良率高。可根據患者病情、自身條件，以及術者經驗等綜合評估，選擇個體化治療方式[13]。