經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果

郝磊

河南駐馬店市婦幼保健院 駐馬店 463000

剖宮產瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊著床于既往剖宮產瘢痕處并發育的一種特殊異位妊娠，也是剖宮產術遠期的并發癥之一，但是一個限時定義，僅限于早孕期[1]。其發病機制目前臨床尚未達成共識。內生型胚胎向宮腔生長，雖可發展成宮內活胎及足月分娩，但存在前置胎盤和胎盤植入的風險；外生型胚胎則向膀胱處生長，可發展為兇險性前置胎盤，干預不及時能夠造成危及生命的大出血和子宮破裂。因此，早期診斷和及時治療尤為重要[2-3]。治療CSP的方法包括藥物和(或)手術，手術方法亦有多種。本研究通過對76例行手術治療的外生型CSP患者的臨床資料進行分析，以探討經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術的臨床應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-09—2021-02我院收治的76例外生型CSP患者的臨床資料。納入標準：(1)既往明確子宮下段剖宮產史，并依據臨床表現及經陰道超聲檢查明確診斷為外生型CSP。(2)術中可見子宮肌層菲薄，瘢痕妊娠部向外膨隆，血管怒張。(3)清除組織均經病理學檢查證實為胎盤絨毛組織。排除標準：(1)合并嚴重循環、消化、血液等系統器質性病變。(2)合并陰道畸形、下生殖道感染等婦科疾病及惡性腫瘤。(3)存在交流、溝通障礙及病例資料不全者。根據不同術式分為經陰道組和腹腔鏡組，每組38例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法經陰道組實施經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術：腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱后常規消毒、鋪巾。陰道內放置陰道拉鉤，充分暴露宮頸與陰道穹窿。經宮頸與穹窿間注射垂體后葉激素6 U，切開陰道前穹窿，上推膀胱，分離膀胱宮頸間隙，將子宮下段瘢痕妊娠病灶充分顯露。采用卵圓鉗鉗夾或負壓吸引器徹底清除胚胎組織。修剪子宮前壁下段病灶處瘢痕組織，創面應用生理鹽水沖洗。檢查子宮切口無活動性出血，依次應用可吸收線縫合子宮和陰道壁切口。腹腔鏡組實施腹腔鏡下子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術：全身麻醉，患者取膀胱截石位，經左、右側腹壁和臍下正中位置做穿刺點，建立人工氣腹，依次置入腹腔鏡等手術操作器械。鏡下探查 CSP病灶范圍、大小，以及剖宮產切口瘢痕與膀胱的關系、有無粘連等情況。打開子宮膀胱反折腹膜，將膀胱適當下推，經腹腔鏡下清除子宮下段瘢痕妊娠病灶，修剪切口周圍菲薄肌層，可吸收線間斷縫合肌層，連續縫合漿肌層修復子宮瘢痕。具體手術方法參考文獻[4]。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、疼痛VAS評分、住院時間、血清β-hCG降至正常時間、術后月經恢復正常時間和住院費用。采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛程度，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越重。(2)術后切口感染、肩背疼痛、陰道出血等并發癥發生率。

2 結果

2.1術中情況及術后臨床指標2組均成功完成相關手術。術后病理檢查結果均證實為胎盤絨毛組織。經陰道組的手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間均短于腹腔鏡組，且術中出血量和住院費用更少。差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后24 h疼痛評分、血清β-hCG降至正常時間、月經恢復正常時間等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術中情況及術后臨床指標比較

2.2術后并發癥及隨訪2組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。2組均獲隨訪6個月，其間均未發生持續宮外孕、膀胱陰道瘺等并發癥。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

臨床上根據CSP的部位將其分為內生型和外生型兩種類型。外生型以向肌層生長為主，孕早期易引起子宮自發性破裂及大出血，治療難度較大，因此確診后應及時終止妊娠以保護患者生命安全。藥物治療的周期較長，大出血風險較高，因此臨床多以手術治療為主。經腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術治療CSP技術成熟、效果良好；但存在創傷較大、子宮周圍組織易受到損傷，以及遷延愈合等局限性[5]。經陰道與腹腔鏡均可在直視下對瘢痕妊娠病灶組織進行清除，同時還可將缺陷的子宮肌層完全修補。因此可有效避免術后再次發生瘢痕妊娠。其中前者優勢為：(1)經陰道前穹窿天然通道直視下進行手術操作，能快速找到病灶、有效進行止血，故有利于徹底將病灶清除和縮短操作時間、控制術中出血等。(2)經陰道前穹窿切口入路途徑與手術部位更為接近，輕輕上推即可充分暴露病灶。無需進入盆(腹)腔，亦不涉及上次手術切口，不會對盆(腹)腔組織造成損傷和干擾盆(腹)腔內環境。對患者胃腸道等功能的干擾性更小，符合現代微創外科的理念[6-7]。(3)無腹部切口，故未增加腹壁的瘢痕，符合現代女性審美要求。(4)對器械和設備要求不高，患者治療費用低，更適合在基層醫院開展。與之比較，腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術治療外生型CSP雖然效果肯定，但需要在人工氣腹狀態下，通過數個腹壁戳孔，應用腹腔鏡及特殊的腔鏡器械施術。不但對醫院的設備和條件要求較高，而且學習曲線較長，對術者的操作水平和手術團隊間的默契配合度亦有更高要求。故不同程度增加了手術時間、術中出血量和患者的經濟負擔。

本研究通過對76例行手術治療的外生型CSP患者的臨床資料進行分析，探討了經陰道和腹腔鏡子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術的臨床效果。結果顯示，2組患者術后24 h的疼痛VAS評分、血清β-hCG降至正常時間和術后并發癥等指標無顯著差異。但前者手術時間、術中出血量和住院費用等各項指標更優。亦表明2種術式治療外生型CSP效果確切，能夠減少復發和保護患者生殖功能。其中經陰道子宮下段妊娠病灶切除術更有利于縮短手術和康復時間，減少手術創傷程度，以及減輕患者的經濟負擔，特別宜于在基層醫院開展。

實施中應注意：(1)術前應根據患者的年齡、超聲分型，以及患者對生育的需求，全面評估CSP病灶大小及其與宮壁肌層關系；結合術者技術水平，以及患者家庭經濟等情況，個體化選擇治療方案或手術方式。(2)做好圍術期常見并發癥的預防及干預措施，嚴格把握手術適應證。對妊娠囊直徑過大(>4 cm)、盆腔粘連嚴重，或剖宮產切口位置偏高、合并陰道畸形和下生殖道感染等婦科疾病患者，應慎用經陰道手術，以提高手術治療的安全性[8-9]。