69 例光線性角化病臨床及病理特征分析

李賢光，李彩霞，朱 薇，趙萬潤

（昆明醫科大學附屬延安醫院皮膚科，云南 昆明 650051）

光線性角化病多發于老年人曝光部位，早期臨床表現部分皮損不典型，容易和脂溢性角化病、色素痣、鮑溫病等疾病相混淆，部分患者后期還會發展為鱗狀細胞癌［1］。因此，早期發現、精準診斷和及時治療，對光線性角化病的預后很有幫助。為此，本研究歸納了近2 年我科門診所有光線性角化病患者的臨床和病理資料，旨在為臨床醫生診治該病提供一定的依據。

1 資料和方法

回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月在我院門診皮膚科就診，經臨床診斷為光線性角化病的69例病例，針對其發病年齡、性別、病程、發病部位、臨床皮損類型及癥狀、病理分型、臨床和病理符合情況、治療及轉歸等進行綜合性分析。

2 結果

2.1 一般情況 69 例患者中，男性患者14 例，女性患者55 例，男女比率為1 ∶3.9；年齡最大88 歲，最小46 歲，平均70±11.55 歲；年齡≤50 歲6 例，51 ～60 歲11 例、61 ～70 歲18 例、71 ～80 歲22 例、81 ～90 歲12 例；60 歲以上發病人數最多，有52 例，占75.4%。病程最短的為半月，最長的為20 年。

2.2 發病部位 面頰部30 例（43.5%）、顳部6 例（8.7%）、鼻背部12 例（17.4%）、眼瞼及眼周8例（11.6%）、額部6 例（8.7%）、下頜部1 例（1.4%）、頭皮2例（2.9%）、耳部3例（4.3%）、頸部1例（1.4%）。

2.3 臨床表現 皮損表現為斑疹38 例（55%）、斑丘疹和丘疹24 例（35%）、斑塊7 例（10%）。皮損大小在0.5 ～3 cm2。皮損顏色為褐色或淡紅色，表面有褐色或灰白色干燥黏著性鱗屑。皮損周圍有皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等改變。其中，1 例患者合并皮角，1 例患者合并尋常疣，1 例患者皮損表面肥厚，并伴有出血潰瘍、結痂。大部分患者沒有自覺癥狀，3例患者伴有輕微瘙癢，2例患者出現疼痛或灼痛。見表1。

表1 69 例光線性角化病患者的臨床特征分析

2.4 病理分型 肥厚型17 例（24.64%），其中1 例并發HPV 感染改變，1 例繼發鱗狀細胞癌；萎縮型23 例（33.33%）；苔蘚型16 例（23.19%）；原位癌樣型1 例（1.45%）；棘層松解型9 例（13.04%）；色素型3 例（4.35%），其中1 例伴有老年雀斑樣痣改變。其中，有23 例患者真皮淺中層膠原出現明顯日光彈力纖維變性表現。

2.5 臨床和病理符合情況 69 例患者中有50 例病理診斷為光線性角化病，符合率為72.50%。誤診19 例，誤診率為27.50%。其中，臨床誤診為脂溢性角化病的有12 例、誤診為皮角的有3 例、誤診為角化棘皮瘤的有1 例、誤診為色素痣的有1 例、誤診為尋常疣的有1 例、誤診為鮑溫病的有1 例。見表2。

表2 69 例光線性角化病患者誤診情況分析

2.6 治療和轉歸 大部分患者確診后采用手術治療，其中1 例繼發鱗癌的患者采用擴大切除手術治療；2例患者因年紀較大，不能耐受手術，采用光動力治療。治療后隨訪3 個月到1 年，均未見復發。

3 討論

光線性角化病（Solar keratoses）又稱為老年角化病（Keratosis senilisi）或光化性角化病（Actinic keratosis，AK）（以下簡稱AK）。AK 的病因和發病機制尚不清楚。照射日光、紫外線和放射能、輻射熱、電離輻射，以及接觸瀝青、煤提煉產物均可誘發本病。個體易感性在發病中亦起重要作用［2］。

徐丹等［3］通過不同劑量紫外線照射AK 皮膚組織與正常皮膚組織后，發現抑癌基因p53 在正常皮膚中表達上調，而在AK 皮膚中卻表達下調，提示紫外線可能通過下調p53 表達減弱 AK 皮膚的損傷修復能力，從而加重其病變。此外，紫外線可能通過上調基底膜及細胞外基質降解相關的基質金屬蛋白酶2（MMP2）和基質金屬蛋白酶9（ MMP9）表達來促進AK 的發展。從而得出結論：紫外線促進AK 發展可能與其下調p53 表達，上調MMP2 和 MMP9 有關。

AK 在歷史上曾被描述為“癌前病變”或“癌變前期”，因為此類皮損中的不典型角質形成細胞局限于表皮中，直到發展為侵襲性癌變之前都沒有轉移的危險。但也有學者認為［4］，“癌前病變”的描述是不準確的，因為AK 與鮑溫病或上皮內黑色素瘤（原位黑色素瘤）有相似的惡性程度。AK在每個皮損每年中發展為侵襲性鱗癌的發生率是0.075%～0.096%。因此，對于一個皮損平均數量是7.7 個AK 的受累個體，累積10 年SCC 的發病率是10.2%。這與其他部位的上皮內腫瘤發病率相近。

Fernández-Guarino M 等［5］認為Hsp70 的胞漿表達可能是AK 所致SCC 早期浸潤的一個潛在的生物標志物。Buechner SA 等［6］推測，單個AK 病變中的T-鈣粘蛋白丟失可能預示著AK 向浸潤性鱗狀細胞癌的潛在轉化。

AK 多發生于頭面部及上肢等日光暴露區域，主要表現為紅斑、角化性斑丘疹及斑塊，皮損大小不等，表面多覆蓋黏著性痂屑，甚至發展為糜爛、潰瘍，皮損區域可間有色斑、毛細血管擴張及皮膚萎縮等光老化表現。皮損為單發或多發，多發更為常見；多數無癥狀，偶有輕微疼痛和瘙癢。

本研究結果顯示，確診的69 例患者，平均發病年齡為70±11.55 歲，無45 歲以下的病例，而60 歲以上發病人數為52 例，占75.4%。提示AK 隨年齡增長發病風險增加。年齡增大后，DNA 損傷積累，DNA 修復功能低下，故當紫外線損傷表皮細胞核的DNA 時，由于老年皮膚缺乏青年人皮膚的修復功能，從而發生AK［2］。Vimercati L 等［7］2016 年1 月至6月對921 名意大利海軍人員進行了問卷調查和皮膚檢查，其中有217 名（23.5%）檢出AK，在這217 名AK 海軍中，187 人（86.2%）在長期暴露于陽光下的皮膚區域有損傷。年齡大、戶外工作、工作年限長、皮膚白皙等因素似乎促進了AK 的發展。

本研究所有病例發病部位均為曝光部位，面部有63 例（91.3%）；臨床表現中皮損周圍有皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等日光損傷病變；病理表現中，共有23 例患者出現了真皮層膠原纖維和彈力纖維的病變。這進一步提示，紫外線在AK 的發病中有重要的作用。

組織病理檢查是診斷AK 的金標準，尤其是在臨床上不能確診或者懷疑會發展為皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）時。組織病理學可分為肥厚型、萎縮型、苔蘚型、皮膚原位癌樣型、棘層松解型和色素型6 型［8］。雖然AK 的組織學亞型各有特點，但多數情況下表現為異型角質形成細胞從輕度基底層排列紊亂到全層表皮結構紊亂，并呈原位鱗癌的連續譜系結構，且常伴角化過度和角化不全［9］。本研究病理分型以肥厚型、萎縮型和苔蘚型為主，共有56 例（81.16%），這與覃俊等［10］的研究不完全一致，可能與受地域差異、取材部位等因素影響有關。

目前，皮膚鏡作為一種快速、無創的檢查方法，對光線性角化病的診斷具有較高的靈敏度和特異性，其具體數值分別為98.7%和95%［11］，從而很好地介入到了AK 的診斷過程中，對其診斷提供了很好的幫助，可以有效減少誤診率，提高部分AK 病例臨床診斷的準確性。光線性角化病患者皮損部位表現為：紅斑背景下的假網格結構，草莓樣結構，血管出現擴張、卷曲現象，呈波浪狀、線狀、點狀或球狀，毛囊口角質栓周圍有白色暈圈，毛囊口周圍呈石灰色至暗褐色，毛囊開口分布不均［10］。

在本研究中的69 例患者中，有19 例出現臨床誤診，誤診率為27.5%。其中，臨床誤診為脂溢性角化病的最多，有12例，占63.2%；其次分別是皮角3例、角化棘皮瘤1 例、色素痣1 例、尋常疣1 例、鮑溫病1 例。誤診原因分析：①AK 臨床表現不典型，易與其他疾病尤其是脂溢性角化病相混淆；②日常門診工作量較大，導致醫生在疾病觀察過程中不夠細致，忽略了AK 一些臨床上的和其他疾病細微的差別；③我科部分臨床醫生對AK 的臨床特點認識不夠，需要進一步加強學習，提高對AK 的診斷水平。

光線性角化病不應再局限于“癌前病變”的概念，診斷明確后還是應該積極進行干預。Guorgis G等［12］將2000 ～2004 年瑞典東南部的2893 名被診斷為光化性角化病的患者與同期的14668 名沒有光化性角化病的患者進行了對照研究，隨訪觀察了10年。與對照組相比，光化性角化病組中的個體患有皮膚癌的風險明顯更高。鱗狀細胞癌（SCC）的相對危險度最高，基底細胞癌（BCC）和惡性黑色素瘤（MM）的相對危險度較低。因此，作者認為，即使在沒有慢性日曬的情況下，光化性角化病也是皮膚癌風險增加的一個標志，應通過個別指導的預防建議加以防治。

總之，AK 的發生和紫外線有著密不可分的關系，并隨年齡增長而使發病風險增加。AK 不僅對患者的面容有影響，最主要是有惡變的可能，從而對患者的生命健康造成威脅。對于老年患者的面部可疑皮損，應盡早做病理檢查，避免漏診、誤診。當然，皮膚鏡作為一種非侵入性檢查，其技術越來越成熟，對于AK 的診斷也可發揮重要的作用；對于部分不能耐受手術的老年患者，可采用皮膚鏡協助臨床診斷。同時，臨床醫生對AK 的認識不應再停留在“癌前病變”或“癌變前期”的層面上，對于AK 確診病例，應盡早積極干預，首選手術治療，如果身體狀況不能承受手術，皮損過多或者面積過大無法手術或者經濟壓力過大不愿意手術的患者，可考慮冷凍、電燒灼、激光、光動力、外用咪喹莫特乳膏、維A 酸乳膏、氟尿嘧啶軟膏或口服阿維A 等［8］治療方法，并建議患者積極防曬，以防AK 向鱗癌轉化。