特發性膜性腎病患者腎小球IgM沉積情況及其與臨床病理特征的關系分析

夏虹 馬書云 張文 張培培 陳雨婷 陳紅波 馬紅珍

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropa‐thy,IMN）是一種以腎小球足細胞為抗原介導的免疫性疾病，最終導致免疫復合物形成并沉積于基底膜、補體激活和大量蛋白尿[1]。目前已確定的IMN靶抗原包括磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor,PLA2R）、血小板反應蛋白7A（thrombospondin domain-containing 7A,THSD7A）、神經表皮生長因子樣1蛋白（neural epi‐dermal growth factor-like 1 protein,NELL-1）、神經細胞黏附分子1（neural cell adhesion molecule 1,NCAM-1）、信號肽3B（semaphorin 3B,SEMA3B）、高溫重組蛋白A1（high temperature recombinant protein A1,HTRA1）、原鈣黏附蛋白（protocadherin 7,PCDH7）以及未知抗原（5%～10%）[2]。IMN病理特點是免疫球蛋白G（immunoglobu‐lin G,IgG）呈顆粒狀沉積于基底膜上皮側，多數患者可伴有補體系統成分沉積，少數患者同時可見免疫球蛋白M（immunoglobulin M,IgM）和免疫球蛋白A（immu‐noglobulin A,IgA）沉積。抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體以IgG4亞類為主[3-4]，NELL-1相關IMN患者產生的最豐富的IgG亞類是IgG1[5]。目前也有證據證明補體激活是IMN發病的潛在機制[6-7]。而部分IMN患者存在的腎小球IgM沉積是否參與IMN的發病以及對其臨床病理特征及轉歸是否存在影響目前尚未完全明確。基于此，本研究回顧性分析IMN患者伴腎小球毛細血管襻IgM沉積的臨床病理特征，探討IgM沉積在IMN中的臨床意義，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年5月至2022年2月浙江中醫藥大學附屬第一醫院收治的IMN患者133例，均經腎穿刺活檢確診。其中男73例，女60例，男女比例1.2∶1。納入標準：（1）腎穿刺活檢診斷為IMN，且光鏡下每個切面腎小球數目＞10個，免疫熒光下腎小球數目＞3個；（2）病理免疫熒光染色顯示毛細血管襻IgG沉積++或以上。排除標準：排除腫瘤、風濕免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節炎、抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎等）、感染性腎炎（如乙肝相關性腎炎、丙型肝炎、梅毒等）、明確腎毒性用藥史或重金屬暴露史、糖尿病腎病等已知繼發性膜性腎病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 （1）患者基本信息：年齡、性別、病程（指從出現腎病相關癥狀如浮腫，或從明確檢查出尿檢異常及腎功能異常到腎穿刺活檢時）、高血壓病史、基礎血壓。（2）實驗室檢查資料：入院腎穿刺活檢當日時或腎穿刺活檢前1周內清晨空腹檢查時的24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血尿酸、估算的腎小球濾過率（eGFR）、血漿白蛋白、血清TC、TG、LDL、IgA、IgM、IgG 和補體 3（complement 3,C3）、C4水平。eGFR采用EPI公式計算。高血壓定義為在未用降血壓藥物情況下，既往或住院期間存在2次或2次以上收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。（3）腎穿刺后相關資料：隨訪時間（從腎穿刺活檢時開始計算）、是否使用免疫抑制劑、緩解情況及檢驗資料。

1.2.2 治療方案 根據IMN患者腎功能進展分層風險決定具體治療方案，包括僅僅觀察及評估，或給予利妥昔單抗、鈣調磷酸酶抑制劑、環磷酰胺、糖皮質激素等單藥或聯合用藥治療方案[8]。

1.2.3 病情緩解標準 患者24 h尿蛋白量≤0.3 g、血清白蛋白水平≥35 g/L定義為完全緩解；24 h尿蛋白量＞0.3 g且＜3.5 g，較基線水平下降≥50%，且血清白蛋白水平≥30 g/L，定義為部分緩解；否則定義為未緩解[9]。

1.2.4 腎組織處理及病理觀察指標 經患者腎穿刺活檢獲得的腎組織經石蠟包埋，切片厚度約1.5～2 μm，行HE染色、糖原（periodic acid-schiff,PAS）染色、過碘酸六胺銀染色（periodic acid-silver metheramine,PASM）和馬松（Masson）染色；腎組織經OCT包埋后，制作冷凍切片，厚度約4～5 μm，按照標準流程進行免疫熒光染色；將染色好的光鏡切片及冷凍切片分別進行光學顯微鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。采用半定量法記錄免疫熒光沉積強度，0、+、++、+++、++++代表熒光強度從陰性到最強，記錄為0、1、2、3、4，≥0.5+（±）即定義為陽性。腎小管萎縮程度記錄方法：0、+、++、+++代表腎小管萎縮面積從小到大，記錄為0、1、2、3，0表示萎縮面積≤5%，1表示萎縮面積＞5%且≤25%，2表示萎縮面積＞25%且≤50%，3表示萎縮面積＞50%。

1.3 觀察指標 根據IMN患者腎小球IgM是否沉積分為IgM陽性組與陰性組。（1）比較IgM陽性組與IgM陰性組患者臨床病理特征；（2）分析IMN患者IgM沉積情況與臨床病理特征的相關性；（3）比較IgM陽性組與IgM陰性組患者IgG亞型、PLA2R及THSD7A沉積情況；（4）分析IMN患者IgM沉積情況與IgG1沉積強度的相關性；（5）比較IgM陽性組與IgM陰性組患者預后；（6）分析IMN患者疾病未緩解的危險因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關。采用Kaplan-Meier生存分析分析兩組患者疾病緩解情況；IMN患者疾病未緩解的危險因素分析采用Cox回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IgM陽性組與IgM陰性組患者臨床病理特征比較 IgM陽性組患者97例（72.9%），陰性組患者36例（27.1%）。陽性組男性患者占比大于IgM陰性組（P＜0.05），血清TG水平低于IgM陰性組（P＜0.05）。兩組患者年齡、病程、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、腎穿刺前使用過免疫抑制劑占比、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血尿酸、eGFR、血清白蛋白、血清TC、TG、LDL、血IgA、血IgM、血IgG、血C3及血C4等指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。IgM陽性組IgG、C3沉積強度均高于IgM陰性組（均P＜0.05）。兩組患者腎小球球性硬化比例、腎小管萎縮程度、IgA沉積強度及C1q沉積強度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 IgM陽性組與IgM陰性組患者臨床病理特征比較

2.2 IMN患者IgM沉積與否與臨床病理特征的相關性分析 分析133例IMN患者的性別分布、血清TG水平、IgG沉積強度、C3沉積強度與IgM沉積與否的相關性，結果顯示IMN患者腎小球IgM沉積與血清TG水平呈負相關（P＜0.05），與其余指標未見明顯相關性，見表2。

表2 IMN患者IgM沉積與否與臨床病理特征的相關性分析

2.3 IgM陽性組與IgM陰性組患者IgG亞型、PLA2R及THSD7A沉積強度比較 133例IgM患者中68例完成了IgG亞型、PLA2R及THSD7A的免疫熒光檢查，其中THSD7A均為陰性。IgM陽性組與IgM陰性組患者IgG1沉積強度差異有統計學意義（P＜0.05），而IgG2、IgG3、IgG4、PLA2R沉積強度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 IgM陽性組與IgM陰性組患者IgG亞型、PLA2R及THSD7A沉積強度比較

2.4 IMN患者IgM沉積與否與IgG1沉積強度的相關性分析 Spearman秩相關分析IgG1沉積強度與IgM沉積與否的相關性，結果顯示IMN患者IgM沉積與IgG1沉積強度呈正相關（r=0.269，P＜0.05）。

2.5 IgM陽性組與IgM陰性組患者預后比較 133例患者中72例患者隨訪資料完整，隨訪時間為腎穿刺活檢后6.7（5，12）個月，包括IgM陽性組51例、陰性組21例。其中20例（27.78%）完全緩解，19例（26.39%）部分緩解，33例（45.83%）患者未緩解。采用Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者累積緩解率，差異無統計學意義（Breslowχ2=2.144，P＜0.05）。見圖1。

圖1 IgM陽性組與IgM陰性組患者累積緩解率比較（Kaplan-Meier生存分析）

2.6 IMN患者疾病未緩解危險因素分析 將疾病未緩解定義為結局事件，單因素Cox回歸分析顯示，有高血壓病史、血清TG水平、腎小管萎縮程度與IMN患者疾病未緩解相關。進一步多因素Cox回歸分析顯示，血甘油三酯水平高、腎小管萎縮程度重是IMN患者疾病未緩解的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 IMN患者疾病未緩解危險因素分析

3 討論

本研究結果顯示，IMN患者中IgM陽性組男性居多，且具有較低的血清TG水平，且IgM沉積與TG水平呈負相關。Kaplan-Meier生存分析發現IgM陽性組和IgM陰性組之間的腎臟累積緩解率無統計學差異，這與Xu等[10]的研究結果一致，該項研究中還提到IgM沉積是每年eGFR下降≥5 ml/（min·1.73 m2）的獨立危險因素。本研究只探討了IgM沉積對腎臟緩解率的影響，沒有在隨訪過程中對腎功能進展進行單獨的分析。本研究發現IgM沉積不是IMN患者疾病緩解的獨立危險因素，其臨床意義還需要更多的大樣本、多中心研究進一步驗證。本研究沒有發現IgM陽性組與IgM陰性組患者血清IgM水平存在差異，而有研究表明IgM腎病患者的血清IgM水平更高[11]，提示兩種疾病發病機制的差異性。

IgM是初次體液免疫應答早期階段產生的主要免疫球蛋白，它的分子量是五類免疫球蛋白中最大的，同時也是人體循環系統中最大的抗體。IgM可激活補體經典途徑，是補體級聯反應的初始激活劑。除了IgG，IgM沉積于IMN患者的毛細血管襻也比較常見。腎小球內其他類型免疫復合物（IgM、IgA、C1q）的沉積通常被認為是繼發性膜性腎病的特征[12]。然而在臨床實踐中，筆者發現許多抗PLA2R抗體陽性的IMN患者腎小球內也有IgM沉積。本組患者中IgM沉積陽性率高達72.93%，潛在的機制及意義不能通過是血液中的IgM外滲通過腎小球濾過屏障而沉積這一簡單的假設來完全解釋。Panzer等[13]在小鼠非硬化性和非免疫性復雜腎小球疾病模型中，鑒定出與腎小球表位結合并促進腎小球損害進展的特異性IgM抗體。Strassheim等[14]在阿霉素誘導的局灶節段性腎小球硬化的動物模型中發現，低滲休克耗竭腹膜B細胞可以在不影響血清總IgM的情況下阻止腎小球IgM的沉積。本研究發現IgM陽性組IgG和C3沉積情況存在差異，盡管兩者與IgM沉積與否無明顯相關性，進一步IgG亞型分析提示IgM沉積與IgG1沉積強度呈正相關。這提示IgM和補體介導的損傷可能是原發性腎臟遭受攻擊后發生的繼發性現象。

目前已經明確的與IMN病理生理學機制有關的抗原的抗體除了IgG4，還有IgG1。從抗PLA2R-Ab陽性的原發性膜性腎病患者中純化的IgG4在體外發現能結合凝集素，誘導人足細胞細胞骨架改變[15]。盡管IgG4不能通過經典途徑有效地激活補體，但幾乎100%的IMN患者存在C4d沉積[16]。血漿補體激活片段的測定進一步表明，補體系統在IMN患者中被激活[17]。這進一步提示IMN中補體經典途徑同樣被激活，上述已經提到IgM可激活補體經典途徑，這可能意味著IgM激活的補體經典途徑在IMN也發揮了一定的作用，是否存在IgM針對的足細胞抗原，需要研究者大膽的假設和驗證。

本研究發現使用免疫抑制劑治療不是影響腎臟預后的獨立危險因素，且腎穿刺前使用免疫抑制劑對IgM沉積與否沒有影響。Kanemoto等[18]在一項研究中評估了IgM對特發性腎病綜合征轉歸的意義，該研究包括105例患者（IgM沉積陽性30例、沉積陰性40例），不論特發性腎病綜合征是何種病理亞型，研究認為IgM沉積與類固醇耐藥有關。本研究樣本量有限，相關的結果需要多中心、前瞻性研究去驗證。

綜上所述，腎小球IgM沉積與否與IMN患者的臨床病理特征有一定相關性。IgM沉積不是疾病緩解的獨立危險因素。筆者推測IgM可能與腎小球損傷的抗原表位結合，通過激活補體系統參與IMN發生、發展。