經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染3例診治分析

馬磊 孫成豐 李振強 王東峰 金建祥 陳茂送 王洪財

經鼻蝶入路是目前手術治療垂體瘤最主要的入路方式，具有手術路徑短、暴露簡單、腦損傷小等優勢。該入路經鼻腔及蝶竇，術后可能引發顱內感染。研究表明，鼻腔定植常見細菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等[1]。目前國內外關于經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染的報道極少，尚缺乏相關臨床治療經驗。因此，筆者報道了3例經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的診治經驗，以期為臨床救治提供參考。

1 臨床資料

2019年5月至2020年6月寧波市醫療中心李惠利醫院神經外科收治經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者3例，具體臨床資料見表1。

表1 3例經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的臨床資料

2 治療與轉歸

3例患者均接受外科引流聯合抗感染治療，具體治療方案見表2。例1成功治愈，出院后2個月復查格拉斯哥預后評分5分；頭顱CT檢查提示輕度腦積水，無明顯臨床癥狀，恢復良好。例2因腦積水行右側腦室腹腔分流，亦成功治愈，出院后2個月復查格拉斯哥預后評分4分。例3治療12 d搶救無效死亡。

表2 3例經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的治療方案

3 討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性菌，主要存在于人的呼吸道或腸道中，只有在特殊情況下才引發疾病，一旦發病就難以控制，病死率很高。本組3例患者均有糖尿病史，而過高的血糖可以抑制白細胞的趨化及吞噬作用和殺菌活性[2]。本組3例患者經鼻蝶入路垂體瘤切除術后發生顱內肺炎克雷伯菌感染，可能機制是通過血液傳播、蝶竇直接接觸傳播或引流靜脈竇傳播[3]，致使定植于鼻腔的肺炎克雷伯菌成為條件致病菌而引發感染。例1在20年前曾接受過經翼點入路切除垂體瘤，因垂體瘤復發，經鼻蝶入路再次手術，術后3 d出現顱內感染，臨床表現僅為頭痛，無畏寒、發熱、意識下降等，臨床表現不典型，血WBC 7×109/L，中性粒細胞百分比73.5%，CRP 1.5 mg/L，當時未考慮是顱內感染，予治療后頭痛緩解不佳，出現嗜睡，腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，考慮與肺炎克雷伯菌易致化膿性炎癥有關。該患者行神經內鏡沖洗腦室時，見腦室充滿膿液，腦室壁結構破壞，廣泛粘連，室間孔堵塞，這就解釋了腰大池引流時反復堵管的原因。筆者所在團隊予雙側側腦室置入F10引流管，每天保持每側腦室各引流100 ml膿性腦脊液，同時予美羅培南、左氧氟沙星及利奈唑胺聯合抗感染+阿米卡星灌注雙側腦室1周，患者顱內感染逐漸得到控制。例2術后第8天發現顱內感染，腰椎穿刺見米湯樣腦脊液流出，即予腰椎置管，持續引流膿性腦脊液（每天不少于200 ml），同時予美羅培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療；由于長期臥床，患者發生肺部鮑曼不動桿菌感染，后繼發顱內鮑曼不動桿菌感染，改頭孢哌酮舒巴坦+替加環素+磺胺甲噁唑抗感染治療，并結合腰大池引流，最終控制顱內感染。例3在外院行經鼻蝶垂體瘤切除術，術后第21天家中休養時突發頭痛、發熱，體溫40.6℃，急診入院。當時患者突發心臟停搏，予積極心肺復蘇后患者循環恢復，但呈昏迷狀態；腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，腰大池置管引流，膿性腦脊液引流不暢，引流管堵塞，建議進一步作腦室外引流，但家屬拒絕。予美羅培南抗感染治療12 d，患者搶救無效死亡。

以上3例患者術后發生感染的時間不定，臨床上應提高警惕。相關研究指出，經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染的時間從數天到數年不等，曾有1例患者在術后20余年發生顱內感染[4-5]。針對顱內肺炎克雷伯菌感染，外科引流膿性腦脊液并保持引流管通暢極為關鍵。例1和例3的膿性腦脊液黏稠，治療過程中反復引流管堵塞，導致患者迅速出現意識下降，病情加重。中國神經外科重癥患者感染診治專家共識（2017版）推薦中樞神經系統肺炎克雷伯菌感染采用美羅培南2 g/次、3次/d靜脈滴注。然而，臨床上碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率不斷升高，特別是對美羅培南耐藥[6]，應引起高度重視。目前關于顱內肺炎克雷伯菌感染患者成功救治的案例不多。Tseng等[7]2014年收治了1例側腦室腹腔分流術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者（通過分流管逆行感染顱內），取出分流管后使用美羅培南聯合磷霉素成功治愈。Wu等[8]2017年報道了1例自發性腦出血患者行開顱血腫清除+右側側腦室外引流術后第3天發生顱內肺炎克雷伯菌感染，予替加環素靜脈推注聯合側腦室注射成功治愈。Holyk等[9]使用頭孢他啶阿維巴坦聯合鞘內注射慶大霉素治愈1例蛛網膜下腔出血腦室引流后第23天發生顱內肺炎克雷伯菌感染的患者。Emiroglu等[10]使用替加環素、美羅培南聯合鞘內注射慶大霉素救治1例腦室腹腔分流術后發生顱內肺炎克雷伯菌感染的5個月患兒。筆者所在團隊收治的3例經鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者，2例被成功救治，1例死亡。中樞神經系統細菌感染是神經外科術后最嚴重的并發癥之一，可導致患者預后不良。而肺炎克雷伯菌所致的顱內感染，易形成化膿性炎癥，破壞腦組織結構，病死率高，應引起臨床醫生高度重視。一旦術后出現顱內肺炎克雷伯菌感染，應做到早發現、早診斷，及時予以腰大池置管引流或腦室外流膿性腦脊液，聯合使用足量、足療程的敏感抗生素，挽救患者生命。