代謝相關脂肪性肝病合并頸動脈硬化的危險因素及其與抑郁癥狀的關系分析

王海方 朱一晉 吳建勝

代謝相關脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease,MAFLD）是最常見的慢性肝臟疾病之一，其發病率逐年增高，為20%～30%[1-2]。當MAFLD合并動脈硬化時，患者高血壓、糖尿病、高代謝綜合征等疾病的發生率也相應增高[3]。有研究顯示，MAFLD患者易伴發抑郁情緒[4]，抑郁癥狀與動脈硬化有相關性[5]。本研究通過調查MAFLD合并頸動脈硬化患者的相關危險因素，分析MAFLD合并頸動脈硬化與抑郁癥狀的關系，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年5月至11月在樂清市人民醫院體檢中心進行體檢的人群1 700例作為研究對象，其中男1 544例，女156例，年齡 35～68（47.61±3.18）歲。根據是否存在MAFLD或頸動脈硬化分為4組：MAFLD未合并頸動脈硬化組（MAFLD未合并組）343例、MAFLD合并頸動脈硬化組（MAFLD合并組）329例、無MAFLD合并頸動脈硬化組（單純頸動脈硬化組）410例、無MAFLD無頸動脈硬化組（對照組）627例。納入標準：（1）MAFLD的診斷符合2020年MAFLD的專家共識[6]；（2）年齡＞18歲；（3）知情同意且自愿接受本研究者。排除標準：（1）一般資料、抑郁等問卷信息以及動脈硬化檢查及其他生化指標不全者；（2）近2周內使用降脂藥、利尿劑、口服避孕藥等影響血脂藥物者；（3）合并嚴重軀體性疾病者（如肝腎功能嚴重不全、惡性腫瘤、嚴重外傷等），妊娠期和哺乳婦女；（4）不愿意填寫問卷及有精神疾病不能完成問卷者。本研究經過溫州醫科大學附屬樂清醫院醫學倫理委員會批準（批件號：YQYY202100096），所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及生化指標檢查 收集研究對象的人口學資料，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI、腹圍以及疾病史（糖尿病、高血壓）。生化指標包括FBG、空腹胰島素、胰島素抵抗指數穩態模型（homeostasis model assessment for insu‐lin resistance,HOMA-IR）、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HDL-C、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1C）和WBC。

1.2.2 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 采用美國GE公司logiq E11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，由本院超聲科高年資醫師進行檢測。檢測方法：患者取平臥位，頭部偏向檢查對側，探頭自下而上沿頸動脈走行先縱向后橫向掃查雙側頸總動脈、頸內動脈起始段及頸外動脈，觀察內膜中層厚度并記錄情況。本研究中頸動脈內膜中層厚度≥1.0 mm判定為頸動脈硬化[7]。

1.2.3 抑郁癥狀測評 采用患者健康狀況問卷9（pa‐tient health questionnaire,PHQ-9）抑郁癥篩查量表進行測評，量表共包括9個條目，了解患者在過去2周內，有多少時間受到興趣缺乏、心情低落等問題的困擾。每個條目包括完全不會（0分）到幾乎每天（3分）四個等級，總分為各條目之和，總分范圍為0～27分，分數越高代表抑郁癥狀越嚴重[8-9]。

1.2.4 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）調查問卷 PSQI主要用于評估睡眠質量，該量表包含19個自評條目和5個他評條目，其中第19個條目和5個他評條目不計分，其余18個條目包括7個成分（主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、睡眠藥物使用以及日間功能紊亂），每個成分按0～3分計分，總分范圍為0～21分，得分越高代表睡眠質量越差。

1.2.5 質量控制 在問卷調查時，盡量消除被調查者的顧慮，增加問卷應答率；問卷的設計通俗易懂，正式調查前先進行預調查，以減少調查對象應答引起的偏倚；對參與問卷調查的人員進行統一培訓，以減少因調查人員引起的測量偏倚。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析MAFLD合并動脈硬化的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 各組年齡、高血壓比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），余指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組實驗室指標比較 各組FBG、LDL、HbA1C、WBC、HOMA-IR以及空腹胰島素水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），余指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 各組實驗室指標比較

2.3 各組PHQ-9抑郁癥篩查量表及PSQI調查問卷得分比較 各組PHQ-9抑郁癥篩查量表、PSQI調查問卷得分比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 各組PHQ-9抑郁癥篩查量表及PSQI調查問卷得分比較

2.4 MAFLD合并頸動脈硬化的多因素logistic回歸分析 將納入人群是否為MAFLD合并動脈硬化作為因變量，并分別以其余3個組作為參照，將年齡、性別、BMI、婚姻狀況、受教育程度、糖尿病、高血壓、實驗室指標、PHQ-9得分和PSQI評分等為自變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病、LDL-C水平及PHQ-9得分均為MAFLD合并頸動脈硬化的危險因素（均P＜0.05），見表4～6。

表4 以MAFLD未合并組為對照的多因素logistic回歸分析

表5 以頸動脈硬化組為對照的多因素logistic回歸分析

表6 以對照組作為對照的多因素logistic回歸分析

3 討論

動脈粥樣硬化是由血管中病理性斑塊的形成引起，導致內膜硬化，隨后管腔異常狹窄，最終誘發心血管疾病的發生。目前，MAFLD合并頸動脈硬化的病因尚不完全清楚，韓潔等[3]的研究表明，MAFLD與動脈硬化并無獨立相關性，但兩者可能存在共同的危險因素。大量研究也表明，頸動脈硬化是由多種危險因素所致，年齡是其中一個很關鍵的因素[10-12]。本研究結果顯示，年齡是頸動脈硬化的危險因素，動脈粥樣硬化的發生風險會隨著年齡的增長而加大，年齡增長影響骨髓細胞的發育，導致某些骨髓細胞克隆擴張，并誘發骨髓細胞功能變化，通過炎癥誘發了動脈粥樣硬化[10]。此外，LDL-C與MAFLD患者合并頸動脈硬化密切相關。LDL-C是運輸內源性膽固醇的主要載體，其水平與代謝綜合征密切相關，在高脂飲食及肥胖等病理生理過程中均可升高[13-14]。而升高的LDL-C已被公認為動脈粥樣硬化的主要危險因素[15]，當血液中的LDL-C水平升高，它將沉積于心腦血管的動脈壁內，逐漸形成斑塊。

既往研究發現，動脈粥樣硬化與糖尿病相關。血糖水平的波動可導致超氧化物和高活性的一氧化二氮的過度產生，這兩種物質都是亞硝酸鹽應激的主要誘發者。亞硝酸鹽應激可引起蛋白質結構改變，導致機體產生有毒的代謝衍生物，如過氧亞硝酸鹽和硝基酪氨酸，導致內皮損傷，進而引起血管病變。本研究發現糖尿病是MAFLD合并頸動脈硬化的危險因素。既往研究顯示，2型糖尿病伴有MAFLD患者的頸動脈內膜中層厚度顯著增大，粥樣斑塊形成顯著增多，提示2型糖尿病、MAFLD與頸動脈硬化關系密切[16]，也與本研究相似。MAFLD是一種與遺傳-環境-代謝壓力有關的肝臟疾病，其可以是一種獨立的疾病，但更多表現為肝臟系統性疾病的病理改變，因此MAFLD合并頸動脈硬化和糖尿病之間可能存在因果關系，炎癥和脂質代謝受損導致了疾病的發展，其復雜機制有待進一步探索。

本研究結果提示，抑郁是MAFLD合并頸動脈硬化的危險因素。既往研究表明，動脈粥樣硬化的發生、發展過程與各類炎性細胞和炎性因子相關[17]。而抑郁作為一種慢性負性情緒，介導了動脈粥樣硬化早期階段的內皮功能障礙[18]，使得內皮通透性增加、血小板聚集、白細胞黏附和細胞因子的產生[19]，內皮功能損害是導致動脈粥樣硬化的主要機制之一。此外，抑郁患者更容易采取不健康的生活方式，通過加重其他危險因素，如糖尿病、高血壓和吸煙；對血管特別是對內皮細胞功能也有直接影響，使得動脈粥樣硬化的發生率增高[20]。近期的研究表明，MAFLD合并頸動脈硬化組的LDL-C水平顯著高于未合并組，抑郁癥狀與LDL-C水平升高有關[21]，因此，抑郁癥狀可能是通過引起LDL-C水平的增高增加了MAFLD合并頸動脈硬化的風險[22]。醫護人員應常規篩查MAFLD患者的抑郁癥狀，及時緩解他們的不良情緒，對高危人群加強動脈內膜檢測。

目前關于MAFLD合并頸動脈硬化的研究雖取得了一定的進展，但在危險因素方面的相關研究仍相對缺乏，尤其是與抑郁癥狀關系的研究。本研究結果顯示，年齡、糖尿病、LDL-C以及抑郁癥狀均為MAFLD合并頸動脈硬化的危險因素。但本研究為單中心橫斷面研究，無法推斷因果關系，今后應開展多中心、前瞻性研究，進一步驗證危險因素的因果關系，為MAFLD合并頸動脈硬化的臨床篩查以及相應心理干預拓展研究方向。