心-面-皮膚綜合征合并耳聾患兒基因變異1例報道

孫淑妮 閆露露 樓碧瑩 薛江陽 郝雯穎 李海波

患兒女，9個月，因“生長發育遲緩”于2020年9月13日就診于寧波市婦女兒童醫院兒科門診。患兒孕34周出生，出生體重2 560 g，出生身長48 cm，新生兒聽力篩查及腦干聽力誘發電位未通過，串聯質譜未見異常，運動、語言發育落后，9個月還坐不穩。患兒母親有不良孕產史：胚胎停育1次，未行遺傳學檢查；孕24+2周時超聲提示羊水偏多（圖1a）、胎兒四肢長骨異常（圖1b-c），行羊水穿刺后染色體核型和基因芯片檢測結果未見明顯異常；家族中無類似病史，父母體健，父方有耳聾家族史：患兒爺爺耳聾，姑姑目前出現聽力下降，否認近親婚配及其他家族遺傳病史。體格檢查（圖2）：神志清，特殊面容，包括額頭突出、低耳位、長臉、長人中、頭發稀疏卷曲，眼距寬、眼裂小、雙眼斜視，朝天鼻、手外翻，發紺，漏斗胸，肌張力低下，房間隔缺損，重度營養不良，嚴重發育遲緩。頭顱CT檢查提示雙側腦實質腫脹，腦部MRI檢查提示雙側大腦半球腦白質內片狀稍長T1稍長 T2信號。

圖1 產前超聲及四維彩超檢查結果（a：羊水偏多；b-c：四肢長骨偏短）

圖2 患兒臨床表現（a：頸后組織增厚，頭發稀疏卷曲；b：眉毛稀疏，額頭突出、低耳位、長人中，朝天鼻；c：漏斗胸，手外翻；d：小下頜，手外翻，四肢纖細，肌張力低下）

經患兒家長同意后進行基因檢測，采用外顯子捕獲技術，使用Novaseq測序平臺（美國Illumina公司）對基因的外顯子及側翼的內含子區域進行測序分析。全外顯子組測序及Sanger測序驗證結果：在該患兒中檢出MAP2K1基因c.383G>T（p.Gly128Val）雜合變異（圖3a），父母未檢出該變異，提示為新發變異（PS2+PS4_P+PM1+PM2+PP3）。同時在該患兒中檢出GJB2基因c.109G>A（p.V37I）和 c.187G>T（p.V63L）復合雜合變異（圖3b-c），分別遺傳自父親和母親。根據美國遺傳學與基因組學會（ACMG）基因變異分類指南，c.109G>A為致病性變異（PS4+PM3+PP1_S），c.187G>T為臨床意義不明確變異（PM2+PP3）。結合臨床和基因檢測等資料，該例患兒診斷為心-面-皮膚綜合征（cardio-facio-cutane‐ous syndrome,CFC）。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會批準（EC2020-048），患兒雙親均簽署知情同意書。

圖3 患兒MAP2K1和GJB2基因Sanger測序結果[a：患兒攜帶c.383G>T錯義變異（■標記處）；b：患兒GJB2基因存在c.109G>A變異；c：患兒GJB2基因存在c.187G>A變異）]

討論CFC是一組先天性多發性異常疾病，其主要臨床特征為特殊面容、心臟缺陷、智力低下、生長發育遲緩等[1-2]。CFC具有遺傳異質性，多個致病基因突變均可導致CFC，其中CFC 3型（cardio-faciocutaneous syndrome 3,CFC3，MIM:612279）是由MAP2K1基因缺陷所致。

MAP2K1基因位于人類15號染色體長臂上（15q22.1-q22.33），基因全長104 kb，包含11個外顯子[3]。MAP2K1基因編碼MEK1蛋白激酶，該蛋白激酶是有絲分裂原激活蛋白激酶信號轉導途徑中關鍵的組成成分，主要參與細胞增殖、分化、基因轉錄調控和發育過程[4]。Reynolds等[5]在1986年最早報道了該疾病。人類基因組突變數據庫（HGMD）已收錄19例MAP2K1基因變異，且變異集中在第2、3、6外顯子區[6]。

據文獻報道，MAP2K1基因變異所致的CFC3患兒出生前后會有相應的臨床表現。在產前，患兒超聲下可呈現多種表現，如頸部透明層增加、水囊瘤、短股骨、胎兒水腫以及羊水指數＞25 cm[7-8]。出生后，CFC3可累及全身多個系統，主要的異常面容包括前額寬大、上瞼下垂、鼻基底部寬、低位耳等，同時可有頭面部發育畸形伴小下頜畸形、高顎弓等；眼部異常，如斜視、眼球震顫等；對于皮膚病變，可見多發的色素痣、黑棘皮病等表現[9]；循環系統方面異常，包括肺動脈瓣狹窄、房室間隔缺損等；神經系統方面，CFC可導致患兒智力發育障礙，部分患兒會出現癲癇癥；消化系統方面，CFC可引起喂養困難，包括胃食管反流、吞咽障礙等[10]；顱腦結構及功能的異常，包括腦白質發育不良、腦間隙增寬、腦電圖出現異常；另外還可累及運動系統、生殖泌尿系統等[11]。此外，國內外文獻報道還提及罕見的臨床表型，如喉氣管軟化、聲門下重度狹窄及巨大眼瞼裂縫孔[12-13]。本例患兒除了表現出CFC3典型的臨床特征（如特殊面容、肌張力低下、喂養困難、發育遲緩等）之外，還表現出漏斗胸。Aoki等[14]報道CFC患兒由于氧化磷酸化功能障礙，肌肉內輔酶Q10缺乏容易并發漏斗胸、脊柱側彎、關節攣縮、扁平足等，本例患兒除漏斗胸外無上述其他表現。

本例患兒產前超聲顯示羊水過多、頸部半透明增加以及長骨發育異常。Myers等[15]報道產前頸部淋巴結結構異常、羊水異常及長骨發育不良是CFC3患兒的相關表現，并且出生后會經歷早期吞咽障礙和喂養困難，該患兒產前超聲檢查結果與本例患兒相似。然而，張歡歡等[4]報道了1例與本例患兒MAP2K1基因相同變異的患兒，臨床表現為反復癲癇發作，心電圖、腦電圖提示異常，但未提示心臟畸形、胸廓畸形及無產前B超羊水過多、頸部半透明層增加和長骨發育異常，與本例患兒不同。

本例患兒除發現有MAP2K1基因變異外，還伴有GJB2基因變異，這兩種基因同時變異致CFC3發病的情況尚無報道。在我國，GJB2基因變異是遺傳性耳聾的主要致病原因之一，本例患兒GJB2基因存在 c.109G>A（p.V37I）和 c.187G>T（p.V63L）復合雜合變異，分別遺傳自父親和母親，本家系父方有耳聾遺傳史，患兒新生兒聽力篩查及腦干聽力誘發電位未通過。有研究表明，p.V37I純合子、p.V37I與其他GJB2基因致病變異的復合雜合變異可導致多種表型的聽力損失，與遲發性耳聾密切相關[16-18]。另外，文獻報道CFC患兒常見外耳畸形（耳位低下、外耳廓前后翻轉等），該畸形表現是導致患兒聽力損失的主要原因[11，19]。本例患兒存在遲發性耳聾相關的致病基因變異，但目前耳聾尚不能確定由CFC所致。

本研究通過全外顯子組測序技術，發現患兒 MAP2K1基因 c.383G>T（p.Gly128Val）變異合并GJB2基因c.109G>A和c.187G>T復合雜合變異，國內外尚未報道，這豐富了CFC3的疾病胎兒表型譜和致病變異譜，對后續遺傳咨詢和疾病治療具有重要意義，且說明了產前超聲檢查可發現胎兒結構異常，指導臨床醫生及時對新生兒進行干預，做好產前超聲診斷可降低新生兒出生缺陷發生率，降低圍生兒和嬰幼兒死亡率，這對保障兒童健康有著重要的意義。