主動脈內球囊反搏置入時機對急性心肌梗死合并心原性休克患者預后的影響

郭超，楊昊翰，王心宇，許浩博，袁建松，李佳，張峻，吳元，喬樹賓，楊偉憲

急性心肌梗死（AMI）并發心原性休克（CS）始終是AMI 致死的首要原因。隨著機械輔助裝置的廣泛應用，其在CS 中的應用逐漸得到關注，這些資源密集型醫療設備需仔細選擇獲益較大的患者，過早開始機械循環支持使患者暴露于不必要的風險，而延遲治療則帶來不可逆的終末器官損傷。與體外膜肺氧合（ECMO）、Impella 等相比，IABP 具有相對便捷、并發癥較少的特點，仍然是CS 中應用最廣泛的循環輔助裝置[1-3]。但在近期的隨機臨床試驗中，置入IABP 并未體現出生存獲益，指南也降低了對常規置入IABP 的推薦力度，其應用逐漸減少，目前僅局限于高風險、心功能嚴重受損和血流動力學惡化的患者[4-5]。盡管如此，IABP 未顯示出有效性可能部分受到啟動IABP 支持時間的影響，即直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）之前或之后，但比較IABP 和直接PCI 順序的研究均為小規模研究，且顯示出對于生存方面的獲益結果并不一致[6]。在當前國情和醫療環境下，IABP 在CS 治療中仍占有重要的一席之地，而國內外對于IABP 置入時機對預后影響方面研究尚較少涉及，本研究擬根據IABP 置入和介入治療的時間關系不同，而觀察置入時機對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2012 年6 月至2018 年5 月間收入我院的AMI 合并CS 患者共209 例，其中置入IABP患者102 例（置入IABP 組）、未置入IABP 患者107例（未置入IABP 組）。為評估IABP 置入與否，以及置入時機不同（介入診療前置入或介入診療后置入），是否影響臨床結局，對其臨床資料進行回顧性分析。

AMI 診斷標準：血肌鈣蛋白水平超過99%參考值上限，伴下列標準中的至少一項：（1）心肌缺血癥狀；（2）新的ST-T 改變或新發左束支傳導阻滯；（3）心電圖出現病理性Q 波；（4）新出現的存活心肌丟失，或新的節段性室壁運動異常的影像證據；（5）血管造影或解剖發現的冠狀動脈內血栓。

CS 診斷標準：排除低容量因素后，收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血管活性藥物維持下收縮壓可達90 mmHg，持續30 min 以上，并伴有至少一項體循環低灌注表現：神志改變、四周肢端濕冷、最初6 h 內尿量＜0.5 ml/(kg·h)、血乳酸水平高于2 mmol/L 等。

排除標準：（1）年齡小于18 歲；（2）低血壓由惡性心律失常所致；（3）心臟或非心臟外科手術后出現的休克。

急診冠狀動脈造影、IABP 置入時機及適應證、禁忌證由當日值班術者或三級醫師評估，并結合患者及家屬意愿綜合決定。本研究中，在CS 診斷明確后，冠狀動脈造影或介入治療前置入IABP 為介入診療前置入；在冠狀動脈造影及介入治療后因病情變化、血流動力學狀態惡化或惡性心律失常等原因而置入IABP 為介入診療后置入。

1.2 臨床資料的收集

收集患者年齡性別等基本信息、既往史、出院診斷、住院期間生命體征、血常規、血生化、凝血、血氣分析、心肌標志物等[上述指標均以入冠心病重癥監護病房（CCU）后第一個24 h 內最差值計]，同時計算急性生理及慢性健康評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）。簡化急性生理學評分Ⅱ（SAPS Ⅱ）。采集患者接受PCI時間、IABP 置入時間、IABP 并發癥有無、IABP 支持時間等，并通過病例資料記載或對患者或家屬進行電話隨訪，了解患者28 d 的病死率情況。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.4 軟件進行統計學處理。對計量資料首先通過Shapiro-Wilk（W 檢驗）進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，三組間的比較采用ANOVA 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間的比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料以率（%）表示，組間的比較采用卡方檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間的生存率比較采用log-rank 檢驗。采用Cox 回歸分析患者28 d 病死的危險因素。采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者臨床基線資料比較（表1、圖1）

表1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者基線資料比較（）

表1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者基線資料比較（）

注：IABP：主動脈內球囊反搏；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分數；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康評價Ⅱ；SAPS Ⅱ：簡化急性生理學評分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

共篩選209 例AMI 合并CS 患者，其中未置入IABP 組107 例，置入IABP 組102 例。共137 例患者接受了急診冠狀動脈造影±介入治療，72 例患者未接受急診冠狀動脈造影（原因包括醫師綜合決策、患者及家屬態度、風險承受能力以及經濟原因等）。

與未置入IABP 組比較，置入IABP 組患者男性、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、接受急診冠狀動脈造影比例及血紅蛋白水平更高，SAPS Ⅱ評分、PCI 術后、心房顫動、神志改變、罪犯血管為左前降支比例以及28 d 病死率更低（P均＜0.05）；而年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠狀動脈旁路移植術（CABG）術后、陳舊性心肌梗死、左心室射血分數（LVEF）、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、血肌酐、動脈血酸堿度、罪犯血管分布（左主干、左回旋支及右冠狀動脈）、罪犯血管術后TIMI 血流2 級以下比例等指標，兩組差異均未見統計學意義（P均＞0.05），具體見表1。

將兩組患者以明確CS 診斷后開始隨訪，并繪制Kaplan-Meier 生存曲線，置入IABP 組28 d生存率高于未置入IABP 組（46.1% vs.25.2%，χ2=11.803，P=0.003），具體見圖1。

圖1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者Kaplan-Meier生存曲線比較

2.2 介入診療前置入IABP 患者和介入診療后置入IABP 患者臨床基線資料比較（表2、圖2）

表2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者基線資料比較（）

表2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者基線資料比較（）

注：IABP：主動脈內球囊反搏；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分數；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康評價Ⅱ；SAPS Ⅱ：簡化急性生理學評分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

在102 例置入IABP 的患者中，根據置入時機分為介入診療前置入IABP 72 例、介入診療后置入IABP 30 例。與介入診療前置入IABP 比較，介入診療后置入IABP 患者血肌酐水平及SAPS Ⅱ評分、28 d病死率更高，雙聯抗血小板比例更低（P＜0.05）；而男性、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、心房顫動、PCI 術后、CABG 術后和STEMI 比例、收縮壓、舒張壓、心率、其他實驗室檢查、罪犯血管分布、術后TIMI 血流2 級以下比例等指標差異均無統計學意義（P均＞0.05），具體見表2。

將介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者以明確CS 診斷后開始隨訪，并繪制Kaplan-Meier 生存曲線，介入診療前置入患者28 d生存率數值上高于介入診療后置入患者，但差異無統計學意義（52.8% vs.30.0%，P=0.118），具體見圖2。

圖2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者Kaplan-Meier 生存曲線比較

2.3 AMI 合并CS 患者近期病死率獨立危險因素（表3）

表3 AMI 合并CS 患者近期病死率獨立危險因素

為探索這部分患者近期病死率的獨立危險因素，進行Cox 回歸分析，將性別、年齡、IABP 置入、IABP 置入時機、STEMI、神志改變、高血壓病史、吸煙史、心房顫動史、PCI 術后、射血分數、收縮壓、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、血糖、血肌酐放入模型，使用后退法進行變量篩選（變量排除界值為0.05），患者年齡、神志改變、PCI 術后、接受急診冠狀動脈造影、動脈血酸堿度、收縮壓等因素顯著影響其預后，其中高齡、神志改變、PCI 術后為危險因素；接受急診冠狀動脈造影、較高動脈血酸堿度、較高的收縮壓為保護因素，具體見表3。

3 討論

AMI 合并CS 預后較差，30 d 病死率可高達30%～70%[7-8]，在早期血運重建基礎上，IABP 已被證實可有效地改善心功能及血流動力學指標[9]，IABP 置入操作相對簡單，并發癥發生率低，因而在臨床得到廣泛應用，而其他左心室輔助裝置作為一線支持措施，目前仍缺乏足夠的支持證據，因而IABP 仍保持著不可替代的地位[10-11]。上世紀90 年代我院高潤霖院士[12]即指出，在CS 診斷確立后，若用多巴胺及硝普鈉治療1 h，低心輸出量綜合征持續不改善，則應開始IABP，特別是對多支冠狀動脈嚴重病變的患者，但IABP 治療有一定限度，60%～80%的患者會發生反搏依賴，僅僅是延遲死亡，因而IABP 本身并不能從根本上降低病死率，在用IABP 使血液動力學穩定的情況下，施行緊急血運重建治療，方能使病死率獲得明顯下降。

在評價早期血運重建有效性的臨床試驗SHOCK研究中，置入IABP 的患者病死率更低，但這部分獲益更多的來源于早期血運重建治療[13]。IABP 可改善接受溶栓治療的患者預后，而對接受PCI 的患者未見預后改善[14-15]。IABP-SHOCK Ⅱ研究納入了600 例AMI 合并CS 患者，結果表明，IABP 置入在近期及遠期病死率、再次心肌梗死、腦卒中等終點事件方面未能體現獲益[16-17]。

已證實早期置入IABP 的患者存在獲益，回歸分析表明，PCI 術后置入IABP 是院內病死率的獨立危險因素[18-19]。早期置入IABP 的患者介入術后心率下降更明顯，改善圍術期病死率、呼吸機撤機成功率，但對于遠期預后并未體現優勢[20-21]。亦有研究發現，術前置入IABP 組肌酸激酶較高，考慮與術前置入可能延誤早期血運重建有關[22]。在IABPSHOCK Ⅱ試驗[23]中置入IABP 的患者中，12%為PCI 前置入，術前術后置入比例相差較多，對預后評估價值存在一定限制，且置入IABP 時間普遍均在PCI 后，整體研究中性結果亦可能與此相關。

在AMI 合并CS 中，盡早血運重建已成為共識[24]，ECMO 已逐漸成為一線支持[25]，但由于VA-ECMO增加左心室后負荷，可降低心臟射血，誘發肺水腫，聯合IABP 和ECMO 支持可降低左心室壓力和肺水腫發生，尤其在左心室明顯擴張且自發殘余射血極低的患者[26]。大型Meta 分析表明，聯合ECMO 及左心室減壓治療的患者死亡率較低[27]。另一項Meta分析得到類似結果，且僅早期減壓顯著降低了30 d死亡率[28]。需要進一步的隨機研究來確定這些組合策略是否優于獨立器械。

精神神志狀態作為神經系統灌注情況的反映，在CS 人群同樣逐漸得到關注，CardShock 研究已證實其與預后不良有關，可反映組織灌注不足的幾種生化結果相關，其中低動脈血酸堿度與精神狀態改變獨立相關[15,28]。精神狀態改變的患者收縮壓較低[29]。作為CS 死亡的一個強有力的獨立風險因素，精神狀態改變已被納入到預后評分中[30]。

本研究所納入患者病情較重，病死率較高，高于SHOCK Ⅱ等前瞻性研究；總體生存方面，IABP置入預后優于未置入者，術前置入IABP 相比于術后置入有改善患者生存狀態趨勢，但差異無統計學意義?；貧w分析表明高齡、神志改變、PCI 術后為獨立危險因素，而接受急診冠狀動脈造影、較高的收縮壓、較高的動脈血酸堿度均為保護性因素，和臨床認知符合度較高，特別是未置入IABP 組患者接受冠狀動脈造影比例很低，存在醫師決策、患者及家屬意愿、經濟承受力等多重因素影響，考慮到我國國情和目前醫療現狀，積極接受急診手術的患者同樣對風險承擔能力會更好，醫師會更傾向于積極早期應用輔助措施。而生存分析中，介入術前或術后置入IABP 預后差異無統計學意義，且回歸分析提示IABP 置入以及置入時機均不獨立影響預后，介入診療術后置入IABP 組僅30 例患者，樣本量偏少是重要的原因之一，且置入IABP 及時機受非臨床因素較多，一部分病情特別危重的患者反而未能接受IABP 治療，因而存在一部分偏倚因素。

本研究的局限性在于單中心，樣本量相對較小，因而預測因素的力度受限。本研究中接受IABP 支持及接受冠狀動脈造影的比例較低，僅就目前接受冠狀動脈造影的患者進行比較，冠狀動脈病變、最終血流、罪犯血管等方面差異無統計學意義，但無法針對不同冠狀動脈病變及最終血流方面進行全部人群的深度分析；此外該病預后差，目前隨訪僅為28 d，今后可積極組織多中心研究，并完善長期隨訪，可更加充分的探討IABP 這一常用的左心輔助支持對CS 的意義和價值及置入時機因素的真實影響。

結論：對于AMI 合并CS 患者，置入IABP 可改善近期預后，介入診療前IABP 置入有改善生存趨勢，但并非28 d 預后的獨立保護因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突