乳腺包裹性乳頭狀癌的超聲特征分析

王璐，劉佳，李茂桐，晏丹，張建興

1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院 超聲影像科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 影像科，廣東 廣州 510120

引言

乳腺導管內乳頭狀病變是一種獨特的組織病理學類型，具有不同的臨床表現、組織學和放射學特征。2012版《WHO乳腺腫瘤分類》[1]將乳頭狀腫瘤分為五類：導管內乳頭狀瘤、乳頭狀導管原位癌、包裹性乳頭狀癌（Encapsulated Papillary Carcinoma，EPC）、實性乳頭狀癌和浸潤性乳頭狀癌。EPC是一個罕見的乳腺惡性腫瘤[2]，約占所有乳腺癌病例的0.5%～1.0%[3]。它可以發生在婦女的任何年齡階段，主要是絕經后。其病理學主要特征是一種囊性病變，周圍有纖維包膜和乳頭狀生長[4-5]。EPC被認為是一種自限性的惰性乳頭狀癌[6-7]。單純EPC生長緩慢，預后極好，較少復發，轉移率低，很少累及區域淋巴結。伴浸潤或導管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS）復發及轉移概率增大[8-9]，臨床治療原則亦有所不同。目前，EPC的病例數量有限，有關乳腺EPC的臨床研究較少，缺乏總結性研究，影像科醫師對其影像學特征不甚熟悉，尤其是超聲影像，本文旨在探討不同類型EPC的超聲聲像圖改變，鑒別分析不同類型EPC的聲像圖特征，總結其超聲學特點，提高超聲學診斷EPC的可靠性和準確性，為臨床醫生的術前診斷提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2021年5月經組織病理確診的EPC患者51例，均為女性，年齡24～84歲，左乳24例、右乳27例，51例均行乳腺超聲檢查。所有患者均因自覺發現乳腺腫塊而入院檢查，查體均發現乳腺腫塊，部分區域質軟韌，部分質硬，活動度欠佳，雙乳酒窩征（-）、橘皮征（-），腋下及雙側鎖骨上下均未觸及明顯的腫大淋巴結。

納入標準：① 手術及病理證實為EPC患者；② 臨床和影像學資料完整者。

排除標準：① 在彩超檢查前患側做過手術者；② 在彩超檢查前患側做過新輔助化療者；③ 臨床及病理資料缺失者。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。患者一般取仰臥位，雙臂上舉，使乳腺固定，充分暴露乳腺和腋下，當乳腺較為大或為特殊部位病灶時，可適當調整體位，采取不同角度的側臥位。彩超檢查時以乳頭為中心，探頭從多個切面掃查，觀察病灶位置、大小、形態、邊緣、內部回聲、方位、后方回聲、鈣化等情況。然后用彩色多普勒觀察腫瘤內的血流情況，血流判斷標準[10]：Adler 0，腫物內無血流信號；Adler Ⅰ，少量血流，可見1～2處點狀或短棒狀血流；Adler Ⅱ，中等血流，可見3～4處點狀血流或1條管壁清晰的血管；Adler Ⅲ，豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。

1.3 病理診斷

常規的病理取材、脫水、包埋、切片，進行常規蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化染色。參照2012版《WHO乳腺腫瘤分類》[1]進行診斷。浸潤灶表現為普通類型浸潤癌，出現于EPC病變的纖維被膜之外。

1.4 觀察指標

對比分析不同類型EPC（單純EPC、EPC伴浸潤或DCIS）的二維超聲聲像特征（如腫瘤最大直徑、形態、腫瘤邊緣、回聲類型、腫瘤方位、瘤內鈣化等）及彩色多普勒超聲血流信號分布。

1.5 統計學分析

所有數據采用SPSS 23.0軟件統計，符合正態分布的計量資料，用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布采用[M（P25，P75）]，采用秩和檢驗；計數資料用n （%）表示，采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

單純EPC組與伴浸潤或DCIS組的平均發病年齡比較差異無統計學意義（t=0.032，P=0.975）。兩組臨床體征均可觸及乳腺腫塊，兩組腫塊的位置差異無統計學意義（χ2=2.699，P=0.100），見表 1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 病理結果

51例EPC根據病理分類分為兩組，單純EPC組21例，EPC伴浸潤或DCIS組30例（圖1）。單純EPC多為擴張囊腔內見質嫩易碎包塊，鏡下為厚纖維被膜包繞的乳頭狀增生性病變，腫瘤上皮形態單一，具有異型性。腫瘤被厚壁纖維囊包裹，呈篩孔、乳頭狀、實性排列。EPC伴浸潤或DCIS其周邊纖維包膜內可見浸潤性癌，其中病變纖維血管乳頭周圍及囊腔周圍有無肌上皮細胞是鑒別要點。

圖1 包裹性乳頭狀癌病理圖

2.3 二維超聲檢查結果

本組病例中，單純EPC組腫瘤最大直徑范圍為6～110 mm，30.15（14.54，87.56）mm；EPC伴浸潤或DCIS 組最大直徑為 9～96 mm，31.64（13.82，85.54）mm。兩組直徑的差異無統計學意義（U=0.050，P=0.892）。

單純EPC大多數表現為形態規則，呈橢圓形（81.0%，17/21）（圖2），EPC伴浸潤或DCIS大多數表現為形態不規則（63.3%，19/30）（圖3），兩組在腫瘤形態方面比較差異有統計學意義（χ2=9.785，P=0.002）。單純EPC以邊緣光整（61.9%，13/21）多見，EPC伴浸潤或DCIS則以邊緣模糊（26.7%，8/30）和微小分葉（30.0%，9/30）多見，兩組在腫瘤邊緣方面比較差異有統計學意義（χ2=17.460，P=0.002）。

圖2 單純型EPC超聲聲像圖表現

圖3 EPC伴浸潤超聲聲像圖表現

單純EPC和EPC伴浸或DCIS病灶均多表現為囊實混合回聲[單純EPC組71.4%（15/21），伴浸潤或DCIS組56.7%（17/30）]和不均勻回聲[單純EPC組28.6%（6/21），伴浸潤或DCIS組40.0%（12/30）]，兩組病灶內部回聲差異無統計學意義（χ2=1.586，P=0.452），但均以囊實混合回聲多見。

單純EPC大多無瘤內鈣化（90.5%，19/21），EPC伴浸潤或DCIS病灶瘤內鈣化10例（33.3%，10/30），兩組病灶在瘤內鈣化方面比較差異有統計學意義（χ2=3.892，P=0.049）。

單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組在病灶方位、后方回聲方面比較，差異均無統計學意義（P=0.368、0.127），見表2。

表2 單純EPC及EPC伴浸潤或DCIS常規超聲表現[n（%）]

2.4 彩色多普勒超聲檢查結果

51例乳腺包裹性乳頭狀癌病例中，44例（86.3%，44/51）可檢出不同程度的血流信號（圖4）。單純EPC組6例（37.5%，6/16）可見Ⅲ級血流信號。EPC伴浸潤或DCIS組12例（42.9%，12/28）可見Ⅲ級血流信號。兩組血流信號差異無統計學意義（P=0.365），但兩組均以Ⅲ級血流信號多見，見表3。

表3 單純EPC及EPC伴浸潤或DCIS血流信號分布情況[n（%）]

圖4 EPC彩色多普勒（CDFI）圖像

3 討論

EPC是一種較罕見的乳腺惡性腫瘤，主要發生在絕經后婦女，偶可見于男性，預后相對好[11]。本組病例均為女性，單純EPC患者平均年齡（60.3±14.0）歲，EPC伴浸潤或DCIS組患者平均年齡（60.5±14.4）歲，與Rodríguez等[12]報道相符，兩組患者的發病年齡無顯著差異。在行乳腺彩超檢查時，如遇到年齡較大的老年患者，應著重觀察腫塊的形態、邊緣、內部回聲、血流特點，以防漏診、誤診。EPC查體均可觸及乳腺腫塊，并伴有乳腺疼痛，伴或不伴乳頭溢液，邊界欠清，部分區域質軟韌，部分質硬，活動度欠佳。本研究病例中，51例患者均發現乳腺腫塊，25例腫塊逐漸增大，30例伴乳腺疼痛，18例發現乳頭溢液。本研究病例中單純EPC組腫瘤直徑為6～110 mm；EPC伴浸潤或DCIS組直徑為9～96 mm。統計分析結果表明不同類型EPC腫瘤直徑的差異無統計學意義。

EPC的基本病理特點是它具有乳頭狀結構，通常被厚薄不一的纖維包膜所包圍[13]。包膜厚2～6 mm，與周圍的乳腺組織之間的邊界是清晰的，乳頭表面排列著低-中核級別的單一腫瘤類型上皮細胞[14]。大體檢查，EPC呈囊實性，質地柔軟，可以看到囊腔的形成，在囊腔內可見血性液體[15-16]。這是此類腫瘤影像學表現的基礎。

單純EPC組多表現為形態規則，呈橢圓形（81.0%，17/21），邊緣光整（61.9%，13/21），EPC伴浸潤或DCIS組多表現為形態不規則（63.3%，19/30），以邊緣模糊（26.7%，8/30）和微小分葉（30.0%，9/30）多見，少數可見成角和毛刺，形態學表現傾向惡性。本研究結果顯示，在單純EPC組和EPC伴浸潤或DCIS組病例中，腫瘤形態及邊緣差異均有統計學意義（P＜0.05）。EPC的病理特點決定了其超聲表現具有一些良性特征，尤其是單純EPC，邊緣較多表現為光整，呈橢圓形。如遇到高齡、邊緣光整的腫塊時需要警惕。形態不規則、邊緣模糊或呈微小分葉的病灶伴浸潤可能性大。在術前評估時應注意鑒別診斷，為臨床醫生的治療方案提供有效依據。在EPC病變內，較少表現為均勻低回聲（2.0%，1/51），而更多表現為囊實混合回聲[單純EPC組71.4%（15/21），伴浸潤或DCIS組56.7%（17/30）]或不均勻回聲[單純EPC組28.6%（6/21），伴浸潤或 DCIS組40.0%（12/30）]，不同類型乳腺包裹性乳頭狀癌內部回聲差異無統計學意義，但均以囊實混合回聲多見，與病理所見相符。在檢查過程中如遇到囊實混合回聲腫塊，要警惕存在一定的惡性風險。

良性腫瘤的超聲特征一般表現為腫瘤后方回聲增強，本研究中，大部分EPC患者腫瘤表現為后方回聲增強，這也是EPC易誤診為良性腫瘤的原因之一。單純EPC組多表現為后方回聲增強（76.2%，16/21），而EPC伴浸潤或DCIS組腫瘤后方回聲增強（50.0%，15/30）和無改變（43.3%，13/30）占有較大的比例，還有2例伴有腫瘤后方回聲衰減，后方回聲衰減多提示惡性腫瘤的征象，一般較易診斷。

用彩色多普勒檢測腫瘤內部血流情況，44例（86.3%，44/51）可檢出不同程度的血流信號。EPC更多表現為豐富血供，可見Ⅲ級血流信號。其病理機制可能是包膜內血管豐富[17-18]。Deng等[19]研究報道，伴浸潤的EPC血流更豐富，本研究在腫瘤內部血供方面，兩組比較沒有顯著差異。原因可能是本研究病例數量相對較少，需加大樣本數量進行進一步對比和研究。

EPC與其他乳腺癌一樣，腫瘤可出現點狀鈣化，但鈣化不是其特征性表現。本研究病例中，12例腫瘤內出現鈣化（23.5%，12/51），鈣化較少見，與王澤坤等[20]報道基本一致。單純EPC組2例可見鈣化（9.5%，2/21），EPC伴浸潤或DCIS組10例可見鈣化（33.3%，10/30），兩組間差異無統計學意義。

EPC需與乳腺其他腫塊型病變相鑒別：① 三陰性乳腺癌，低分化的三陰性乳腺癌因內部壞死而成囊性暗區，表現為囊實性腫塊，需與EPC相鑒別。三陰性乳腺癌的液化壞死多呈不規則型，且多發生于絕經前女性，與EPC有所不同；② 導管內乳頭狀瘤，同為導管內病變，導管內乳頭狀瘤也可表現為囊實性腫塊，二者需要鑒別，一般EPC好發年齡較大，囊內腫塊稍大，且血流信號稍豐富，導管內乳頭狀瘤非高齡發病，且多伴有導管擴張；③ 黏液癌，均好發于老年女性，黏液癌血流不如EPC豐富，且好發于乳腺周邊，而EPC好發于乳暈周圍，二者可進行鑒別；④ 纖維腺瘤，呈低回聲的EPC需與纖維腺瘤相鑒別，纖維腺瘤好發于年輕女性，且血流不豐富或無血流信號，而EPC多為豐富血流信號。

綜上所述，超聲術前檢查可為EPC的診斷及鑒別診斷提供重要的參考依據，單純EPC超聲多見囊實混合回聲、呈橢圓形、邊緣光整等良性征象。若病變形態不規則、邊緣模糊或呈微小分葉，有成角或毛刺，則要警惕存在很高的惡性風險。應進一步行組織學檢查以排除相關的 DCIS和侵入性成分，為臨床合理治療提供依據。由于EPC較少見，本研究病例數量有限，沒有進一步分析EPC伴浸潤和EPC伴DCIS的差異，有待積累更多病例，將EPC分為3組進行比較和分析，當樣本量較大時，可聯合多模態影像學方法對該病進行診斷及鑒別診斷。