赤峰地區246例耐多藥肺結核高危人群現狀調查及影響因素分析

劉志杰，劉青妍，劉雪梅，劉劍學

（1.赤峰學院 基礎醫學院；2.赤峰市疾病預防控制中心，內蒙古 赤峰 024000）

耐多藥肺結核病是指同時耐異煙肼和利福平兩種一線抗結核藥物的結核病[1]，近年來耐藥肺結核患病率呈上升趨勢[2]，由于耐多藥結核病的病程長，花費高，治療效果差，傳染性更強等特點，是目前結核病控制工作中遇到的重大挑戰和主要障礙[3]。如何發現和治愈耐多藥肺結核患者，減少耐多藥結核菌的進一步傳播已迫在眉睫。研究和探討赤峰地區的耐多藥肺結核高危人群的流行現況和影響因素，以期為當地的耐多藥肺結核防控提供可靠的流行病學依據。

1 資料和方法

1.1 對象

1.1.1 研究組的選擇

2016年1月—2018年12月，赤峰地區結核病專報系統中登記的所有病原學陽性患者中的耐多藥肺結核高危患者。耐多藥肺結核高危人群，是指慢性排菌患者或復治失敗患者、與耐藥肺結核患者有密切接觸史的涂陽患者、初治失敗患者、復發與返回的患者、治療2個月或3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等5類結核患者[4,5]。

1.1.2 對照組選擇

2016年1月—2018年12月，赤峰地區結核病專報系統中登記的所有肺結核患者中的非耐多藥肺結核高危患者。

1.2 調查方法

設計調查問卷，培訓調查人員，統一調查標準。結核病防治醫師在接診時填寫問卷或由調查人員到患者家中進行訪視和填寫問卷，遷出或死亡患者通過到醫療機構查閱病案資料或電話咨詢知情人員，補齊調查問卷。

1.3 數據整理分析

采用SPSS 18.0軟件對調查數據進行數據處理及統計學分析。單因素比較采用χ2檢驗，單因素分析完之后，將存在顯著差異的指標保留，繼續選擇多項logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 質量控制

抽取10%的調查問卷，由不同的調查人員進行第二次調查，對調查數據的一致性進行復核；數據錄入采用雙人平行法，保證數據的一致性。

2 結果

2.1 登記情況

從2016—2018年耐多藥肺結核高危人群占年結核病登記人數的比例分別為3.6%、3.51%和3.26%，無明顯差異，發病率平穩。耐多藥肺結核高危人群中，復發或返回（62.60%）＞2、3月末痰菌未轉陰（18.70%）＞慢性排菌者或復治失敗（12.60%）＞耐多藥肺結核密切接觸者 （4.07%）＞初治失敗（2.03%），如表 1所示。

表1 赤峰地區2016—2018年肺結核患者及耐多藥肺結核高危人群登記情況

2.2 地區間分布

耐多藥肺結核高危人群主要分布在貧困地區，其中國貧縣占58.13%，省貧縣占32.5%，非貧困縣僅占9.35%，如表2所示。

表2 赤峰地區耐多藥肺結核高危人群在旗縣間分布情況

2.3 耐多藥肺結核高危患者影響因素單因素分析

人群中性別、民族、文化程度、婚姻狀況、吸煙和飲酒史比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者年齡、職業、居住地區、病灶嚴重度、初次治療規范程度、治療過程中的管理方式進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 耐多藥肺結核高危患者影響因素的單因素分析

2.4 耐多藥肺結核高危患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

以患者是否為耐多藥肺結核高危人群為因變量，采用多因素非條件logistic回歸分析年齡、職業、居住地區、病灶嚴重度、初次治療規范程度、治療過程中的管理方式與耐多藥肺結核高危患者的發生存在統計學關聯（P＜0.05），如表4所示。

表4 耐多藥肺結核高危患者相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺結核病治療原則是早期、規律、全程、適量和聯合[6]，否則會導致結核病的復發，而多次復發，病程遷延不愈，反復使用一線抗結核藥物，將導致耐藥菌株的形成。本調查顯示85.20%的耐多藥肺結核高危患者為復治患者，復治是產生耐多藥的主要危險因素，這與國內外的一些研究結果一致[7，8]。中國結核病防治規劃實施工作指南中規定復治菌陽肺結核患者的治療療程為8個月，治愈標準以細菌學治愈為主，既治療過程中2、5和8月末查痰均為陰性，視為治愈[4]，在實際工作中，8月末結束療程，部分患者影像學仍顯示有活動病灶或仍有肺結核癥狀，患者復發的可能性較大，因此在結核病防治規劃指南的技術規范指導下，適當延長復治肺結核患者的療程很有必要。并監測和隨訪患者的再次復發率，評價化療方案的可靠性，判斷是否為值得信賴的化療方案很關鍵。

本次調查的246例耐多藥肺結核高危人群中，90.65%來自貧困旗縣。同時表3結果表明，患者來自農村牧區，職業為農牧民，人均收入低于3000元為耐多藥肺結核高危患者的主要危險因素。如果家庭成員罹患結核病，高額自付醫療費用的支出和患者工作收入銳減的雙重打擊使得患者的家庭經濟受到嚴重影響，患者無力支付醫療費用而無法全療程規范治療，不規范治療是耐多藥產生的重要因素之一。肺結核患者依然是處于經濟弱勢的特殊群體[9]，要降低和減少肺結核患者的經濟風險，加強對肺結核患者的社會關懷，擴大減免政策的實施范圍，并把肺結核病的治療納入居民基本醫療保障單病種報銷范疇等，顯得十分重要。

從研究的年齡分布看，青壯年和老年人分別占56.91%和35.37%，是耐多藥肺結核高危人群的主體，青壯年人群正處在家庭事業的起步期，負擔過重，壓力大，導致抵抗力下降，容易感染耐多藥菌株。而老年人體質弱、免疫力低下，病程較長是易患肺結核的主要原因[9]。又因老年人病程遷延復雜，反復應用抗結核藥物，容易產生耐藥性。

本研究中結核病灶大于3個、病變累加肺野數大于3個，伴有空洞的患者耐多藥風險明顯增加。因影像學病灶的嚴重程度反映出了肺結核患者的病情嚴重程度，而結核病的嚴重程度又與肺結核耐多藥的出現密切相關，伴隨著疾病的加重或惡化，肺結核耐多藥的發生率增加[10]。因空洞壁影響了藥物到達結核桿菌濃度較高的空洞內，藥物濃度相對低，容易引起耐藥菌的產生。相關研究也得出了肺部空洞的存在是結核復發和耐多藥形成的獨立危險因素[11,12]，因此在治療過程中，要選擇容易通過空洞厚壁的抗結核藥物。

肺結核患者收入低、治療依從性差和用藥督導不到位等都易造成不規律用藥[13]。有研究表明，不規律服藥患者耐多藥肺結核發生風險是規律服藥患者的2.96倍[14]，本次調查的246例耐多藥肺結核高危人群中，在初次治療時，僅有14.23%的患者規律服藥6個月以上，這與對照組的84.55%差距明顯，說明復治、不規律用藥是耐多藥結核產生的主要危險因素[15]。這主要有兩方面原因，一是臨床醫務人員缺乏結核病治療知識，制定的治療方案不合理，對患者的治療管理不規范造成；二是患者對疾病認知不夠，治療的依從性差，因藥物不良反應或經濟困難等因素隨意停藥，不能徹底清除體內的結核桿菌，或誘發耐藥菌株的形成。《中國結核病防治規范實施指南》中要求對肺結核患者在治療過程中直接面視下服藥和全程督導[4]，但受本地區基層醫療衛生資源的限制，大多數肺結核患者均采用家庭督導化療，培訓家庭督導員已成為結核病人管理的一種有效補充方式。本研究中246例耐多藥高危人群中，自服藥占65.45%，家庭督導服藥占33.33%，而對照組自服藥占16.25%，家庭督導服藥占76.25%，相比較，P<0.05，有統計學意義。說明家庭督導員在病人管理過程中發揮了重要作用，增強了患者的家庭自我管理能力，提高了患者的治療依從性，從而提高了治愈率，減少了耐藥及難治性肺結核患者的產生[16]。

綜上分析，病情嚴重程度、初次治療不規范、督導管理治不到位，反復治療、經濟困難、政策保障不足是耐多藥肺結核高危人群的主要危險因素，建議在今后的結核病防治政策制定時要傾向于重癥肺結核，貧困結核患者，加大經費投入，保障充足的抗結核藥品供應，并建立長效的救助機制，并健全各級公共衛生網絡，為患者提供健康管理服務，保證規律服藥，從而有效預防耐多藥的發生[17]。